مد اسمارت / مقالات پزشکی / بیماری ها و درمان / هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH)

هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH)

دکتر علیرضا سبتاوی

1400/01/13

فهرست محتوا

1 هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH)

هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH)

خب یه بار دیگه اومدیم که توی یه مقاله جمع و جور تمام نکات مربوط به هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH) که شایع ترین تومور خوش خیم در آقایان هستش رو برای همراهان همیشگی مد اسمارت توضیح بدیم.

توی این مقاله در مورد موارد زیر صحبت می کنیم:

1-اتیولوژی هایپرپلازی خوش خیم پروستات؟

2-پاتولوژی BPH؟

3- پاتوفیزیولوژی بیماری BPH؟

4-علائم بالینی هیپرپلازی خوش خیم پروستات؟

5-معاینه فیزیکی هایپرپلازی خوش خیم پروستات؟

6- بررسی آزمایشگاهی در BPH؟

7- درمان هایپرپلازی خوش خیم پرستات؟

این مقاله بر اساس کتاب مبانی طب داخلی هاریسون کلیه و مجاری ادراری 2018 نوشته شده!

خرید کتاب اصول طب داخلی هاریسون کلیه و مجاری ادراری 2018

اتیولوژی هایپرپلازی خوش خیم پرستات

اتیولوژی هیپرپلازی خوش خیم پروستات ناشی از افزایش تعداد سلول های اپیتلیال و سلول های استرومایی (hyperplasia) در ناحیه اطراف پیشابراه از پروستات (Transitional zone) است. گرچه هیپرپلازی در مراحل ابتدایی بیماری ناشی از افزایش پرولیفراسیون سلولی است، ولی کاهش مرگ سلولی (آپوپتوز) علت اصلی هیپرپلازی می باشد.

نقش آندروژن ها

نقش آندروژن ها گرچه آندروژن ها علت BPH نیستند، ولی وجود آندروژن برای ایجاد BPH ضروری می باشد. آندروژن ها نه تنها موجب تکثیر سلولی می شوند، بلکه مرگ سلولی را نیز مهار می کنند. مردانی که قبل از بلوغ اخته شده اند یا به دلیل ابتلا به بیماری ژنتیکی، تولید یا عملکرد آندروژن در آنها مختل است، دچار BPH نمی شوند. بین غلظت آندروژن در خون و اندازه پروستات ارتباط واضحی وجود ندارد.

تستوسترون در پروستات توسط آنزيم reductase-5α به دی هیدروتستوسترون تبدیل می شود. دی هیدروتستوسترون قدرت بیشتری نسبت به تستوسترون دارد و آندروژن اصلی در بافت پروستات است. با افزایش سن، سطح سرمی تستوسترون پایین می آید، ولی در داخل پروستات، سطح DHT و رسپتورهای آندروژن بالا باقی می ماند.

دو نوع آنزيم 5α – reductase وجود دارد. تیپ یک در بافت های خارج پروستات مانند پوست، آنزیم غالب است و تیپ دو آنزیم اصلی در داخل پروستات می باشد. تیپ دو از آنزيم 5α– reductase در داخل سلول های استرومایی پروستات قرار دارد. این آنزیم در پوست (فولیکول های مو) نیز وجود دارد.

نکته: داروی Finasteride تیپ دو و داروی Dutasteride هر دو تیپ آنزيم 5α– reductase را مهار می کنند.

نقش استروژن

استروژن موجب افزایش رسپتورهای آندروژن در پروستات می شود، بنابراین در پاتوژنز BPH نقش دارد.

فاکتورهای ژنتیکی و خانوادگی

فاکتورهای ژنتیکی در ایجاد بیماری BPH نقش دارند و در بستگان درجه اول مبتلایان به هایپرپلازی خوش خیم پروستات ، این بیماری نسبت به جمعیت عمومی شایع تر است. نیمی از مردانی که در سن قبل از ۶۰ سالگی به دلیل ابتلا به BPH تحت پروستاتکتومی قرار می گیرند، مبتلا به شکل فامیلیال BPH هستند، در حالی که تنها ۹ درصد از مردانی که در سن بیش از ۶۰ سالگی به دلیل BPH تحت پروستاتکتومی قرار گرفته اند، مبتلا به شکل فامیلیال این بیماری می باشند. در شکل فامیلیال BPH در مقایسه با شکل اسپورادیک آن، پروستات بزرگتر است. اشکال فامیلیال BPH معمولا به شکل اتوزومال غالب به ارث می رسد.

پاتولوژی هایپرپلازی خوش خیم پرستات

در ناحیه ترانزيشنال روی می دهد و ناشی از هیپرپلازی سلولی (و نه هیپرتروفی) است. در بررسی میکروسکوپیک، الگوی رشد ندولار دیده می شود که حاوی استروما و اپیتلیوم می باشد. استروما از کلاژن و عضله صاف تشکیل شده است. در بیمارانی که عضله صاف فراوان است، پاسخ به آلفا بلوکرها بهتر است و در بیمارانی که اپیتلیوم فراوان تر می باشد، پاسخ به مهار کننده های 5α– reductase بهتر است.

در بیمارانی که مقادیر زیادی کلاژن در استروما وجود دارد، پاسخ به درمان دارویی ضعیف می باشد.

هایپرپلازی خوش خیم پروستات به زبان ساده

پاتوفیزیولوژی بیماری BPH

علایم BPH ناشی از انسداد خروجی مثانه و تغییرات جبرانی در عضله دترسور است. عضله دترسور برای غلبه بر انسداد خروجی مثانه، هیپرتروفی (trabeculation) پیدا می کند. با افزایش فشار داخل مثانه، مخاط به داخل عضله مثانه وارد می شود و ضایعات زیر را ایجاد می کند:

Cellule : نفوذ مخاط به داخل عضله سطحی
Saccule : نفوذ مخاط به داخل تمام لایه عضلانی مثانه
Diverticula : خارج شدن مخاط از لایه عضلانی مثانه

تغییراتی که در عضله دترسور مثانه ایجاد می شود، ابتدا موجب کاهش ظرفیت مثانه (Compliance) می گردد و ممکن است Detrusor instability روی دهد. در ادامه، قدرت انقباضی دترسور، کم می شود و مثانه متسع می گردد. اندازه پروستات با درجه انسداد ارتباطی ندارد، بنابراین مردان دارای پروستات های حجیم ممکن است علایم کمی داشته باشند و برخی افراد با پروستات کوچک، علایم شدیدی دارند.

قسمت اطراف پیشابراه یا ناحیه ترانزيشنال پروستات در ایجاد علایم نقش دارد. در داخل استرومای پروستات، سلول های عضله صاف وجود دارد که دارای گیرنده آدرنرژیک α1 هستند و α1A گیرنده انتخابی در پروستات است. مصرف بلوک کننده به (مانند Prazosin) یا بلوک کننده به (Tamsulosin) موجب کاهش انسداد می شود.

علائم هیپرپلازی خوش خیم پروستات

علایم بالینی تظاهرات بالینی BPH عبارتند از :

Lower urinary tract symptoms (LUTS)
Urinary retension
Hematuria
Renal insufficiency

LUTS به دو گروه علایم تحریکی و علایم انسدادی تقسیم می شوند. علایم تحریکی (irritative symptoms) عبارتند از:

تکرر ادرار (Frequency)
سوزش ادرار (Dysuria)
ناکتوری (Nocturia)
احساس فوریت در دفع ادرار (Urgency)

علایم انسدادی (obstructive symptoms) عبارتند از:

تاخیر در شروع ادرار (Hesitancy)
ضعیف و باریک شدن جریان ادرار (Decreased force and caliber)
احساس تخلیه ناکامل ادرار
زور زدن هنگام ادرار کردن (Straining)
ادرار کردن منقطع (Intermittency)
قطره قطره آمدن انتهای ادرار (Terminal deibbling)

در صورتی که علایم تحریکی شیوع بیشتری داشته باشند، باید به سایر علل مشکوک شد. علایم تحریکی شدید به ویژه در مردان سیگاری مطرح کننده کارسینوم مثانه است.

سایر تظاهرات بالینی BPH عبارتند از:

هماتوری (میکروسکوپیک یا واضح)
احتباس ادراری
بی اختیاری ادرار
نارسایی کلیوی

مبتلایان به بیماری BPH نباید ادرار خود را نگه دارند، زیرا نگه داشتن ادرار ممکن است موجب احتباس ادرار گردد. بی اختیاری ادرار در مبتلایان به BPH به اشکال زیر روی می دهد:

Urge incontinencer
Overflow incontinence

گاهی نارسایی کلیوی نخستین تظاهر بالینی BPH است. زور زدن در هنگام ادرار ممکن است منجر به فتق یا همورویید شود، بنابراین در مردان مسن مبتلا به فتق یا همورویید باید بیماری هایپرپلازی خوش خیم پروستات بررسی گردد.

هماتوری ناشی از BPH ممکن است واضح (gross) و حتی همراه با دفع لخته باشد. هماتوری ناشی از BPH اغلب در انتهای ادرار روی می دهد. هماتوری در BPH در مقایسه با سرطان پروستات، شایع تر است. در صورت وجود هماتوری ابتدا باید سایر علل مانند سرطان مثانه رد شود.

در بیماری هایپرپلازی خوش خیم پروستات ادرار باقیمانده در مثانه (postvoid residual volume) افزایش می یابند، بنابراین احتمال عفونت ادراری و سنگ مثانه بیشتر می شود. در مبتلایان به BPH ارتباطی بین اندازه پروستات و شدت علایم بالینی وجود ندارد.

انجمن ارولوژی آمریکا (AUA) برای ارزیابی شدت علايم و مونیتورینگ هنگام درمان در مردان مبتلا به LUTS یک سیستم نمره دهی (Scoring) طراحی کرده که به آن AUA symptom index گفته می شود.

در این سیستم نمره دهی به ۷ علامت زیر از صفر تا ۵ نمره داده می شود:

احساس تخلیه ناکامل
تکرر ادرار
ادرار کردن منقطع
احساس فوریت در دفع ادرار
کاهش جریان ادرار
زور زدن هنگام ادرار کردن

از مجموع این نمره ها عددی بین صفر تا ۳۵ به دست می آید و براساس آن شدت علایم به صورت زیر طبقه بندی می شود:

خفيف (midl): 0- 7
متوسط (moderate) : 8-19
7 شدید (severe) : 20- 35

با در نظر گرفتن کیفیت زندگی بیمار در کنار بررسی این ۷ علامت International prostate symptom score (IPPS) ابداع شد. این سیستم نمره دهی جهت ارزیابی پاسخ به درمان نیز به کار میرود.

کاربردهای IPPS عبارتند از:

تعیین شدت بیماری در هنگام تشخیص
بررسی پیشرفت بیماری در هنگام پیگیری
بررسی پاسخ به درمان

IPPS برای تشخیص بیماری هیپرپلازی خوش خیم پروستات به کار نمی رود، زیرا LUTS اختصاصی BPH نمی باشد.

معاینه فیزیکی بیماری BPH

در معاینه انگشتی رکتال (DRE) پروستات معاینه می شود. در BPH پروستات بزرگ می شود و شیار وسط آن از بین می رود. اندازه پروستات را می توان با DRE بررسی کرد، ولی سونوگرافی ترانس رکتال (TRUS) روش دقیق تری برای تعیین اندازه پروستات است.

اندازه پروستات با شدت علایم، درجه انسداد اورودینامیک و پاسخ به درمان (treatment outcome) ارتباط واضحی ندارد، البته هرچه پروستات بزرگتر و در نتیجه PSA بالاتر باشد، احتمال پیشرفت بیماری بیشتر است. BPH موجب تشکیل ندول هایی در پروستات می شود، البته لمس ندول سخت مطرح کننده سرطان پروستات است.

در DRE تون اسفنکتر مقعد نیز بررسی می شود. غیرطبیعی بودن تون اسفنکتر مقعد مطرح کننده مثانه نوروژنیک به عنوان علتی برای LUTS می باشد. در معاینه باید سایر علل نیز بررسی شوند، برای نمونه تنگی مجرا می تواند موجب علایم انسدادی شود. در معاینه شکم ممکن است مثانه متسع، قابل لمس یا قابل دق باشد.

بررسی آزمایشگاهی هایپرپلازی خوش خیم پروستان

در مبتلایان به BPH آنالیز ادرار توصیه می شود. پیوری و باکتریوری مطرح کننده عفونت ادراری است و در صورت وجود هماتوری باید سایر علل مانند سرطان مثانه بررسی شوند. در مردان دچار علایم تحریکی شدید به ویژه اگر سیگاری باشند، سیتولوژی ادرار جهت بررسی سرطان مثانه توصیه می گردد.

اندازه گیری سطح کراتینین نیز در مبتلایان به بیماری BPH توصیه شده است و در صورت بالا بودن کراتینین، سونوگرافی کلیه اندیکاسیون دارد. سرطان پروستات نیز ممکن است موجب LUTS شود یا همراه با BPH وجود داشته باشد. سرطان های بزرگ در DRE تشخیص داده می شود، ولی سرطان های کوچک ممکن است با اندازه گیری PSA تشخیص داده شوند.

در مبتلایان به BPH اگر انتظار می رود فرد تا بیش از ۱۰ سال آینده زنده است و تشخیص سرطان پروستات، درمان را تغییر می دهد، PSA اندازه گرفته می شود. درمان با فیناستراید به مدت ۱۲ ماه ۵۰ درصد سطح PSA را کاهش می دهد، بنابراین اگر در بیماری که فیناستراید مصرف می کرده است، سطح PSA اندازه گرفته می شود، برای تفسیر صحیح، باید مقادیر آن را دو برابر در نظر گرفت. اگر شدت علایم، متوسط یا شدید باشد (35-8 =IPSS) ، بررسی های زیر انجام می شود:

Urinary flow rate
Posvoid residual uriner
Pressure-flow urodynamic study

تصویربرداری از مجاری ادراری فوقانی تنها در موارد زیر توصیه می شود:

هماتوری
عفونت ادراری
نارسایی کلیه
سابقه سنگ ادراری
سابقه جراحی مجاری ادراری

سونوگرافی روش انتخابی است، ولی IVU نیز ممکن است انجام شود.

در نارسایی کلیه تنها سونوگرافی انجام می شود. سیستوسکوپی به صورت روتین انجام نمی شود، البته در بیمارانی که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرند، پیش از جراحی انجام می شود.

Watchful waiting

اگر براساس معیارهای IPSS شدت علایم، خفیف (کمتر از ۸) باشد، بیمار نیاز به درمان دارویی یا جراحی ندارد و تنها موارد زیر توصیه می شوند:

محدودیت مصرف مایعات روزانه به ۲۰۰۰-۱۵۰۰ میلی لیتر
کاهش مصرف مایعات هنگام خروج از منزل
کاهش مصرف مایعات در طی شب (عدم مصرف مایعات در طی ۲ ساعت قبل از خواب)
عدم مصرف نوشیدنی های حاوی کافئین
عدم مصرف الکل به ویژه در مقادیر زیاد یا در طی شب
توصیه به double- void
دوشیدن پیشابراه پس از ادرار کردن (استبرا) در مبتلایان به terminal deibbling
تمرین نگه داشتن ادرار یا فاصله بین دو نوبت ادرار کردن در طی روز حداقل ۳ ساعت باشد
درمان یبوست یا پیشگیری از آن
استفاده از داروهای مناسب

بهتر است هیپرتانسیون با دیورتیک درمان نشود. حتی الامکان از داروهای دارای خواص آنتی کولینرژیک استفاده نشود، زیرا عضله دترسور را تضعیف می کنند.

درمان دارویی هایپرپلازی خوش خیم پروستات

برای درمان دارویی معمولا از داروهای زیر استفاده می شود:

Alfa blockers
5a-reductase inhibitors

Alfa blockers

عضلات صاف موجود در استرومای پروستات و اطراف مجریا پروستاتیک و گردن مثانه حاوی گیرنده های α هستند و بلوک این گیرنده موجب شل شدن عضلات صاف و کاهش علایم انسدادی می شود. فنوکسی بنزامین یک آلفا بلوکر غیر انتخابی است و عوارض بیشتری نسبت به بلوک کننده های انتخابی به دارد، بنابراین معمولا از آن استفاده نمی شود.

داروهای زیر بلوک کننده و هستند:

Prazasin
Terazosin
Doxazosin

Prazosin باید حداقل روزی دو بار مصرف شود، در حالی که Terazosin و Doxazosin اثر طولانی تری دارند و به صورت یک بار در روز مصرف می شوند. گیرنده α دارای سه ساب تایپ α1A ، α1B و α1D است و α1A فروان ترین ساب تایپ در پروستات است.

Tamsulosin که به صورت یک بار در روز مصرف می شود، به صورت انتخابی ساب تایپ های α1A و α1D را بلوک می کند و عوارض قلبی عروقی کمتری نسبت به په بلوکرها دارد. البته اثربخشی تامسولوسین بیش از داروهای قبلی نمی باشد و اختلال انزال و انزال رتروگراید با این دارو شایع تر است.

بلوک کننده های رسپتور و به ویژه در شروع درمان ممکن است با ایجاد افت فشار خون وضعیتی موجب سنکوپ شوند که به آن First dose effect می گویند، بنابراین دارو قبل از خواب و پس از دراز کشیدن در بستر مصرف میشود. Dizziness و ضعف (asthenia) نیز هنگام مصرف این داروها شایع است.

Intraoperative floppy iris syndrome نیز یکی از عوارض مصرف طولانی مدت تامسولوسین می باشد. رسپتور α1 در عضلات متسع کننده مردمک عمدتا از نوع α1A هستند، بنابراین مصرف طولانی مدت تامسولوسین موجب آتروفی این عضلات می شود. این عارضه جراحی کاتاراکت را دشوار می کند.

5-a reductase inhibitors

مهارکننده های 5α-reductase رایج ترین آنتی آندروژن هایی هستند که در درمان بیماری BPH به کار می روند. این داروها تبدیل تستوسترون به دی هیدروتستوسترون را مهار می کنند. DHT آندروژن اصلی در بافت پروستات است که موجب BPH می شود.دو نوع مهارکننده a reductase-5 برای درمان BPH به کار می روند.

Finasteride تنها تیپ ۲ این آنزیم را مهار می کند، در حالی که Dutasteride هر دو تیپ ۱ و ۲ را مهار می کند. با مصرف این داروها حجم پروستات کم می شود و حداکثر تاثير آنها پس از ۶ ماه ظاهر می گردد. این داروها در درمان BPH در پروستات های بزرگتر از ۴۰ گرم یا PSA بیش از ng/ mL۱ / ۵ موثرتر هستند. در مواردی که بیماری BPH موجب هماتوری واضح مکرر می شود، مصرف فیناستراید موجب کاهش عود هماتوری یا برطرف شدن آن می گردد.

مصرف طولانی مدت Dutasteride میزان ابتلا به سرطان پروستات را کم می کند. کاهش لیبیدو و اختلال نعوظ عوارض اصلی این داروها می باشند، البته این عوارض بیشتر در شروع درمان دیده می شوند و با ادامه درمان کاهش می یابند.

Phosphodiestrase inhibitors

مهار کننده های فسفودی استراز مانند Sildenafil و Tadalafil در بهبود علایم LUTS در مبتلایان به هایپرپلازی خوش خیم پرستات موثرند. به ویژه در مردانی که از اختلال انزال و LUTS شاکی هستند، استفاده از این داروها مفید است.