فهرست محتوا
بیماری بروسلوز یا تب مالت (Brucellosis)
در این پست قصد داریم در مورد بیماری بروسلوز یا همون تب مالت و باز هم یا تب مدیترانه ای! بحث کنیم و مقاله ای جمع و جور در اختیار همراهان همیشگی مد اسمارت قرار بدیم.
در این مقاله به سوالات زیر پاسخ داده می شود!
1-اتیولوژی بیماری یروسلوز چیست؟
2- علائم بالینی بیماری بروسلوز؟
3-راه های تشخیص بیماری تب مالت؟
4- درمان بیماری بروسلوز؟
5- پیش آگهی و پیگیری بیماری تب مالت؟
و در انتهای مطلب نیز در مورد کموپروفیلاکسی نیز صحبت شده است. خوشحال میشیم اگر پیشنهاد یا انتقادی در مورد توضیحات داده داشتید، مارو از طریق کامنت زیر همین پست مطلع کنید. مطالب ارائه شده از کتاب هاریسون عفونی 2018 تهیه شده و با خوندن این مطلب میتونید به سوالات امتحانی هم جواب بدید!! خب بریم سراغ اصل مطلب…
اتیولوژی بیماری بروسلوز
بیماری بروسلوز (brucellosis) یک بیماری مشترک انسان و حیوان (zoonotic disease) است و توسط گونه های بروسلا ایجاد می شود. شایعترین عامل ایجاد کننده بیماری B . melitensis است که علت بیشتر موارد بیماری علامتدار انسان و عامل اصلی بیماری در گوسفند ، بز و شتر است. B . abortus از گاو، B. suis از خوک و B . canis از سگ به انسان منتقل می شود.
بروسلا باسیل کوچک یا کوکوباسیل گرم منفی فاقد کپسول و بدون تحرک است. این باسیل در محیط کشت هوازی در درجه حرارت ۳۷ درجه سانتی گراد رشد می کند و رشد برخی از آنها در حضور CO2 بیشتر می شود. در داخل بدن، بروسلا یک ارگانیسم داخل سلولی اختیاری است.
ارگانیسم به نور آفتاب، رادیاسیون و حرارت متوسط حساس است و با جوشاندن یا پاستوریزه کردن از بین می رود. بروسلا به خشک شدن مقاوم است و در اثر خشک شدن به ذرات معلق در هوا تبدیل می شود که می تواند موجب انتقال بیماری شود. بروسلا تا ۲ ماه در پنیر زنده می ماند. بروسلا در برابر یخ زدن مقاوم است و گاهی بیماری از طریق بستنی آلوده منتقل میشود.
راههای ورود ارگانیسم به داخل بدن عبارتند از :
- خوراکی
- استنشاقی
- مخاطی
- پوستی (Percutaneous)
بروسلا بیشتر از طریق خوردن لبنیات منتقل می شود که موارد اصلی آن عبارتند از :
- شیر پاستوریزه نشده
- پنیر
- بستنی
بروسلا گاهی از طریق خوردن جگر، گوشت یا مغز استخوان پخته نشده منتقل میشود. پرسنل آزمایشگاهی که با نمونه های آلوده به بروسلا در تماس هستند، گاهی به صورت استنشاقی مبتلا می شوند. گاهی تماس ترشحات آلوده حیوان با مخاط موجب انتقال بیماری می شود. ممکن است فرورفتن سرنگ حاوی واکسن بروسلا به داخل پوست دامپزشک در هنگام واکسیناسیون حیوان موجب بیماری در وی شود.
در مشاغل زیر بروسلوز به طور شایع تری دیده میشود:
- کشاورزان
- چوپانان
- دامداران
- دامپزشکان
- کارگران کشتارگاه
انتقال بروسلوز در موارد زیر بسیار نادر است :
- انتقال فرد به فرد
- از طریق ترانسفوزیون خون
- از طریق پیوند
شیوع و شدت بروسلوز در مبتلایان به نقص ایمنی از جمله مبتلایان به عفونت HIV بیشتر نیست.
معرفی باکتری بروسلا و بیماری بروسلوز از سری فیلم های اسموزیس
تظاهرات بالینی بیماری تب مالت
بیماری بروسلوز تقریبا همیشه موجب تب میشود. در بیشتر موارد تب دارای الگوی remittent است و در طول شب بیشتر می شود، به همین دلیل به این بیماری تب مواج (undulent fever) نیز می گویند. در بروسلوز تشدید شبانه تب همراه با تعریق فراوان است.
در تب با الگوی remittent بیمار همواره تب دارد ولی شدت آن در طول روز تغییر می کند، در حالی که در تب با الگوی intermittent تب گاهی در طول روز ایجاد میشود و در فواصل تب درجه حرارت بدن طبیعی است.
دو ویژگی زیر در افتراق بالینی تب ناشی از بروسلوز از تب تیفوئید و مالاریا کمک می کند:
- الگوی مواج تب یا remittent fever
- علایم عضلانی اسکلتی
سندرم بالینی ناشی از گونه های مختلف بروسلا یکسان است، البته B. melitensis بیماری حادتر و تهاجمی تری ایجاد می کند و بیماری ناشی از B . abortus شروعی تدریجی تر و سیر مزمن تری دارد. دوره کمون از یک هفته تا چند ماه متغیر است و شروع تب و سایر علایم ناگهانی یا تدریجی است. بیمار علاوه بر تب و تعریق دچار خستگی، کاهش اشتها و وزن، میالژی، سردرد و لرز میشود.
به طور کلی تظاهر اولیه بروسلوز در بیشتر موارد به یکی از اشکال زیر است:
- تب طولانی همراه با کمردرد یا درد هیپ (در بزرگسالان)
- تب و منو آرتریت حاد به ویژه در مفصل زانو یا هیپ (در کودکان)
- بیماری تب دار شبیه تب تيفوئید ولی با شدت کمتر
در مناطق آندمیک بروسلوز، در بیماری که با شکایت تب و مشکل راه رفتن مراجعه کرده است، بروسلوز مطرح است تا خلاف آن ثابت شود.
نکاتی در مورد استئومیلیت بروسلایی و افتراق آن از اسپوندیلیت سلی
استئومیلیت بروسلایی در مهره های توراسیک تحتانی و لومبار شایع تر است. اروزیون های قدامی قسمت فوقانی مهره نخستین تغییر است و نشانه Pom نامیده می شود. در ادامه تمام مهره اسکلروتیک میشود و استئوفیت هایی در قسمت قدامی خارجی مهره ایجاد می گردد که به آن نوک طوطی (parrot beak) می گویند. استئوفیت در اسپوندیلیت سلی غیر معمول است.
موارد زیر در اسپوندیلیت بروسلایی نادر است و مطرح کننده اسپوندیلیت سلی می باشد:
- تخریب و گوهای شدن مهره (Anterior wedge)
- gibbus deformity
- فشار بر روی طناب نخاعی
- آبسه پسوآس
بیماری سل چند مهره مجاور را درگیر می کند، ولی بروسلوز ممکن است مهره های مجزا را درگیر کند. درگیری دیسک بین مهره (Diskitis) در مراحل ابتدایی اسپوندیلیت سلی ایجاد میشود ولی در اسپوندیلیت بروسلایی یافتهای دیررس است.
در اسپوندیلیت بروسلایی، تنه مهره تا مراحل دیررس، سالم است، در حالی که در اسپوندیلیت سلی در مراحل ابتدایی تخریب می شود. سل در بزرگسالان بیشتر مهره های ناحیه تحتانی توراسیک یا ناحیه فوقانی لومبار و در کودکان مهره های توراسیک فوقانی را درگیر می کند.
آرتریت بروسلایی به صورت منو آرتریت یا پلی آرتریت روی می دهد و بیشتر مفاصل زیر را درگیر می کند:
- زانو
- هیپ
- ساکر وایلیاک
- شانه
- استرنوکلاویکولار
آرتریت بروسلایی به آهستگی پیشرفت می کند و در ابتدا موجب اروزیون های کوچکی در اطراف کپسول می شود. گاهی بیمار به طور همزمان دچار آرتریت و استئومیلیت بروسلایی است. حدود یک چهارم مبتلایان به بروسلوز دچار سرفه می شوند و یک چهارم آنها هپاتواسپلنومگالی دارند.
۱۰ تا ۲۰ درصد بیماران لنفادنوپاتی واضح دارند. تا ۱۰ درصد مردان مبتلا به بروسلوز دچار اپیدیدیموارکیت حاد می شوند. بروسلوز احتمال سقط در بارداری را افزایش می دهد، ولی تراتوژن نیست. در یک درصد موارد، بروسلوز موجب افسردگی و در مواردی موجب مننگوآنسفالیت میشود. گاهی بروسلوز موجب آندوکاردیت میشود که در دریچه آئورت شایع تر است.
تشخيص بیماری بروسلوز
تشخیص بروسلوز براساس موارد زیر است:
- شرح حال تماس با منبع آلوده
- تظاهر بالینی مطرح کننده بروسلوز
- یافته آزمایشگاهی تایید کننده
جدا کردن بروسلا از خون، CSF، مغز استخوان، مایع مفصلی، نمونه آسپیراسیون بافتی یا بیوپسی بافتی روش قطعی تشخیص بروسلوز است. برای این منظور کشت نمونه انجام میشود. روش PCR نسبت به کشت حساس تر است و نتیجه آن سریع تر مشخص می گردد. بررسی سرولوژیک نیز جهت تایید تشخیص بروسلوز به کار می رود و Standard agglutination test (تست رایت) تست سرولوژیک اصلی است.
تیتر آنتی بادی توسط تست رایت (Wright , Coombs Wright) اندازه گیری می شود. در مناطق آندمیک و در مشاغل دارای خطر بالای ابتلا تیتر 1:320 یا بیشتر و در مناطق غير آندمیک تیتر 1 : 160 یا بیشتر مثبت در نظر گرفته میشود.
توجه داشته باشید که تیتر 1:80 کمتر از 1:160 و تیتر 1:320 بیش از آن است.
جهت تعیین تیتر، آگلوتیناسیون در رقت های پایین مانند 1: 20 بررسی می شود و در صورت مثبت بودن در رقتهای بالاتر مانند 1:40، سپس 1:80 و 1:160 بررسی می گردد. کمترین رقتی که در آن آگلوتیناسیون دیده شود، به عنوان تیتر آنتی بادی در نظر گرفته میشود.
نکات مهم:
گاهی به دلیل پدیده ProZone آگلوتیناسیون در رقت پایینی مانند ۱:۴۰ دیده نمی شود. در این موارد اگر محلول را رقیق تر کنیم، آگلوتیناسیون دیده می شود، بنابراین هنگامی که آگلوتیناسیون در رقتی دیده نمی شود، جهت رد پدیده پروزون باید آگلوتیناسیون در رقت بیشتری بررسی گردد.
گاهی تیتر آنتی بادی در شروع بروسلوز پایین است، بنابراین در مواردی که علایم بالینی مطرح کننده بروسلوز است ولی تیتر آنتی بادی کم است، بررسی مجدد تست ۲ تا ۴ هفته بعد توصیه می شود. گاهی بیمار پس از مدتی دچار عود می شود. وجود آنتی بادی از نوع IgG به تشخیص عود بیماری کمک می کند و برای بررسی آن از تست ME-2 استفاده میشود.
یافته های آزمایشگاهی غیراختصاصی بروسلوز عبارتند از:
- افزایش آنزیم های کبدی و بیلی روبین
- آنمی خفیف
- ترومبوسیتوپنی
- طبیعی یا پایین بودن شمارش گلبولهای سفید همراه با لنفوسیتوز نسبی
ESR و CRP در بیشتر موارد طبیعی هستند، ولی گاهی افزایش می یابند. در مایعات بدن مانند مایع مفصلی و CSF لنفوسیتوز و کاهش گلوکز دیده میشود. میزان آدنوزین دآمیناز مایع مغزی نخاعی افزایش می یابد، البته این یافته در مننژیت سلی نیز دیده میشود. در بررسی پاتولوژیک نمونه بافتی مانند غدد لنفاوی یا کبد گرانولوم غیر کازئیفیه دیده میشود. جهت تشخیص استئومیلیت اسکن رادیوایزوتوپ حساس تر از رادیوگرافی است.
درمان بیماری Brucellosis
داروهای خط اول درمان بیماری بروسلوز عبارتند از :
- استرپتومایسین یا جنتامایسین
- تتراسیکلین یا داکسی سیکلین
- ریفامپین
- کوتریموکسازول
داروهای خط دوم درمان بروسلوز عبارتند از :
- سیپروفلوکساسین یا افلوکساسین
- سفتریاکسون
در درمان بروسلوز حداقل از دو دارو استفاده میشود و منوتراپی توصیه نمی شود. ترکیب استرپتومایسین با تتراسیکلین ها (مانند داکسی سیکلین) موثرترین ترکیب دو دارویی و روش gold standard درمان بروسلوز است. تقریبا تمام موارد شکست درمان ناشی از عدم مصرف صحیح رژیم دارویی است و مقاومت دارویی نادر می باشد، البته مقاومت به کوتریموکسازول افزایش یافته است. WHO ترکیب ریفامپين (mg/ d ۶۰۰ – ۹۰۰ ) و داکسی سیکلین (mg BID ۱۰۰) برای ۶ هفته را توصیه می کند.
احتمال عود بیماری در صورت درمان با این ترکیب دارویی بیشتر است، که شاید به دلیل کاهش سطح خونی داکسی سیکلین به دلیل اثر القاکنندگی ریفامپین باشد. در درمان بروسلوز در کودکان و خانمهای باردار از ترکیب ریفامپین و دوز بالای کوتریموکسازول استفاده میشود.
نکات کاربردی
جهت درمان بروسلوز در بزرگسالان کوتریموکسازول mg ۴۰۰ / ۸۰ با دوز ۳ قرص دو بار در روز به کار می رود، در حالی که دوز معمول آن ۲ قرص دو بار در روز است. طول دوره درمان بروسلوز حاد غیر فوکال (طول مدت علایم کمتر از یک ماه) ۶ هفته است. در بیماری کمپلکس یا فوکال درمان به مدت حداقل ۳ ماه ضروری است.
در کودکان دوره درمان ۳ هفته ای ممکن است به اندازه دوره درمان ۶ هفته ای در کاهش عود بیماری موثر باشد. گاهی در درمان بیماری بدون عارضه در کودکان ۵ تا ۷ روز جنتامایسین و ۳ هفته کوتریموکسازول تجویز می شود. گاهی از ترکیب فلوروکینولون (سیپروفلوکساسین یا افلوکساسین) و ریفامپین به مدت ۶ هفته برای درمان بروسلوز در بزرگسالان استفاده می شود، ولی این ترکیب به عنوان خط اول توصیه نمی شود.
درمان سه دارویی با داکسی سیکلین، ریفامپین و آمینوگلیکوزید موثرتر از درمان دو دارویی است و برای درمان بیماری عارضه دار به کار می رود. جهت درمان بیماری مهم نورولوژیک ناشی از بروسلا درمان طولانی به مدت ۳ تا ۶ ماه با رژیم استاندارد همراه با سفتریاکسون توصیه می شود.
برای درمان آندوکاردیت بروسلایی تجویز حداقل ۳ دارو (یک آمینوگلیکوزید ، یک تتراسیکلین و ریفامپین) به مدت حداقل ۶ ماه توصیه می شود. گاهی سفتریاکسون و یا فلوروکینولون نیز تجویز میشود و ممکن است تعویض دریچه نیز ضرورت پیدا می کند.
ویدیو جمع بندی از بیماری بروسلوز یا تب مالت
پیش آگهی و پیگیری
مرگ در کمتر از یک درصد بیماران روی می دهد و معمولا ناشی از درگیری قلبی و در موارد نادرتری به دلیل بیماری نورولوژیک است. گاهی بیماران مبتلا به بروسلوز پس از درمان دچار عود می شوند، بنابراین پیگیری بالینی به مدت ۲ سال ضروری است. بررسیهای عمومی و وزن بیمار بیش از سرولوژی به تشخیص فقدان عود کمک می کند ، زیرا تستهای سرولوژی ممکن است تا ۲ سال مثبت باشند.. عود بیماری با همان رژیم درمانی ولی به مدت طولانی تر تحت درمان قرار می گیرد. ایمنی نسبت به بروسلوز کامل نیست و گاهی تماس با عامل بیماری موجب عفونت مجدد میشود.
کموپروفيلاکسی
جهت پیشگیری از ابتلا به بروسلوز در تماس های پرخطر مانند موارد زیر تجویز داکسی سیکلین و ریفامپین به مدت ۶ هفته توصیه میشود:
- تماس با آئروسل آلوده مانند بوکشیدن محیط کشت
- ورود اتفاقی سرنگ حاوی واکسن زنده به داخل پوست هنگام واکسیناسیون حیوان
در تماس های کم خطر طول مدت کموپروفیلاکسی ۳ هفته است. در صورت عدم تحمل این ترکیب تجویز داکسی سیکلین به تنهایی توصیه می شود. سوش RB51 به ریفامپین مقاوم است، بنابراین جهت کموپروفیلاکسی ناشی از تماس با واکسن RB51 ریفامپین تجویز نمی شود.
همچنین برای مطالعه مطالب مربوط به بیماری بروسلوز به زبان انگلیسی ، میتونید به لینک زیر مراجعه کنید
