خلاصه ای جامع از بیماری سل (TB)

در این پست قصد داریم در مورد بیماری سل یا همون TB به صورت خلاصه ای جامع توضیحاتی رو برای همراهان همیشگی مد اسمارت قرار بدیم.

در این مقاله به سوالات زیر پاسخ داده می شود:

1- اتیولوژی این بیماری  چیست؟

2-پاتوژنز بیماری به چه صورت است؟

3-علائم بالینی بیماری سل (TB)؟

4- اشکال مختلف بیماری ؟

5- راه های تشخیص بیماری سل (TB)؟

6-راه های درمان بیماری TB چیست؟

و در نهایت نکات پروتوکل کشوری درمان سل نیز آورده شده که به جزئت میتونیم بگیم اگر دنبال یک مقاله جعمو جور برای جمع بندی بیماری سل هستید که به اکثر سوالات امتحانی در مورد TB پاسخ بدید، این مقاله حتما به کارتون میاد.

اتیولوژی بیماری سل (TB)

عامل ایجاد کننده سل (Tuberculosis) مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. این باکتری یک باسیل acid fast است. میکروارگانیسم های اسیدفاست با رنگ آمیزی گرم قرمز میشوند و رنگ آنها با افزودن اسید الکل از بین نمی رود.

میکروارگانیسم های زیراسیدفاست هستند :

• مایکوباکتریوم ها مانند عامل سل و جذام
• Nocardia
• Rhodococcus
• Legionella micdadei
• Isospora
• Cryptosporidium

مایکوباکتریوم توبرکلوزیس معمولا از طریق ذرات معلق در هوا از بیماران مبتلا به سل ریوی به سایرین منتقل می شود. سل ریوی اسمیر مثبت به میزان زیادی مسری است. معمولا در سل ریوی Cavitary و سل حنجره تعداد زیادی باسیل در خلط دفع می شود و اسمیر خلط مثبت است. در مواردی که اسمیر خلط منفی ولی کشت خلط مثبت باشد، میزان مسری بودن سل کمتر است. اگر کشت خلط منفی باشد، بیماری سل (TB) غیرمسری است. سل خارج ریوی غیر مسری است و میزان مسری بودن سل ریوی اولیه کمتر از سل ریوی ثانویه است.

سل ریوی در مبتلایان به عفونت HIV کمتر موجب Cavitation می شود، بنابراین میزان مسری بودن بیماری سل (TB) ریوی در مبتلایان به عفونت HIV کمتر از افراد HIV منفی مبتلا به سل ریوی است. سل از طریق غذا، آب، تماس جنسی، تزریق خون یا نیش حشرات منتقل نمی شود، بنابراین هنگام شستشو، جداسازی ظروف غذا، البسه و ملحفه بیمار از سایرین ضرورت ندارد.

از تکان دادن البسه و ملحفه بیمار باید اجتناب شود، زیرا ممکن است موجب پراکنده شدن ذرات عفونی در هوا می شود. پس از ورود عفونت به داخل ریه احتمال ابتلا به بیماری سل به دفاع میزبان از جمله ایمنی سلولی بستگی دارد. بیماری بالینی پس از ابتلا به نخستین عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را سل اولیه (Primary TB) می نامند. سل اولیه در کودکان شایع تر است و میزان مسری بودن آن کم است.

سل ثانویه (Secondary or postprimary TB) با یکی از دو مکانیسم زیر ایجاد می شود:

•  عفونت مجدد (reinfection)
• فعال شدن مجدد عفونت نهفته (reactivation)

۹۰ درصد افراد غیر مبتلا به ایدز که دچار عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می شوند، هرگز دچار بیماری فعال سل نمیشوند. در شیرخواران و کودکان به دلیل ناکامل بودن سیستم ایمنی، خطر ابتلا به بیماری سل (TB)بیش از بزرگسالان است. در ضمن در این گروه سنی احتمال انتشار سل از ریه به سایر ارگان های بدن بیشتر است.

استرس های فیزیکی و روانی ممکن است سبب پیشرفت و تبدیل عفونت به بیماری سل (TB) شود. احتمال بروز سل در نوجوانی و ابتدای بزرگسالی بیشتر است و بروز آن در خانمها در سن ۲۵ تا ۳۴ سالگی دارای یک پیک است. در بین افراد جوان احتمال بروز سل در خانم ها بیشتر است، در حالی که در افراد مسن سل در مردان شیوع بیشتری دارد. عفونت HIV قوی ترین عامل خطر ابتلا به سل است.

سایر عوامل خطر ابتلا به سل عبارتند از:

•  ابتلا به عفونت در سال گذشته
• ضایعه فیبروتیک ریوی (سل قدیمی)
• سیلیکوز
• نارسایی کلیوی مزمن
• دیابت
• اعتیاد تزریقی
• درمان با داروهای ایمونوساپرسیو
•  گاسترکتومی
• بای پس ژژنوایلئال
• پیوند ارگان
• مصرف سیگار
• سوء تغذیه و لاغری شدید

پاتوژنز بیماری سل (TB)

باسیل پس از ورود به داخل آلوئول توسط ماکروفاژ آلوئولی فاگوسیت می شود. باسیل در داخل ماکروفاژ زنده می ماند و با مهاجرت ماکروفاژ به غدد لنفاوی ناحیهای آن غدد را نیز آلوده می کند. پس از ۲ تا ۴ هفته از زمان عفونت پاسخ میزبان به اشکال زیر بروز می کند:

• Macrophage-activating response
• Tissue-damaging response

در کنترل عفونت ایمنی سلولی مهمتر از ایمنی هومورال است. سلول T از طریق آزاد کردن سیتوکین های زیر در ایجاد پاسخ میزبان نقش دارد:

•  اینترفرون گاما
• TNF
•  IL-1

داروهای ضد – TNF مانند Infiximab و ضد 1-IL مانند Anakinra احتمال ابتلا به سل را افزایش میدهند. بررسی آزاد شدن اینترفرون گاما در پاسخ به آنتی ژن های باسیل سل جهت تشخیص عفونت سلی نهفته به کار میرود.

Macrophage – activating response موجب تخریب باسیل ها توسط ماکروفاژ میشود و Tissue– damaging response موجب تخریب ماکروفاژهای غیرفعال حاوی تعداد زیاد باسیل میشود و نکروز کازئوز ایجاد می گردد.

این دو پاسخ میزبان موجب تشکیل ضایعات گرانولوماتو می شود. گرانولوم سلی Tubercle نیز نامیده میشود و در محیط آن لنفوسیت و ماکروفاژ و در مرکز آن نکروز کازئوز وجود دارد. ماکروفاژهای حاشیه توبركل فعال هستند و برخی شبیه سلولهای اپیتلیال (epitheloid cell) یا به شکل سلولهای ژانت درآمده اند.

معرفی بیماری سل (TB) به زبان ساده

تظاهرات بالینی بیماری سل (TB)

سل ریوی اولیه

گاهی بیماری سل (TB) ریوی اولیه بدون علامت است و گاهی موجب تب یا درد پلورتیک قفس سینه می شود. در مناطق آندمیک سل این شکل بیماری بیشتر در کودکان دیده میشود.

سل ریوی اولیه بیشتر در نواحی میانی و تحتانی ریه ایجاد می شود و قسمت محیطی ریه را درگیر می کند و به آن Ghon focus می گویند. لنفادنوپاتی ناحیه ای ناف ریه یا پاراتراكتال نیز ایجاد میشود و به ترکیب کانون گان و

النفادنوپاتی ناحیه ای Ghon complex گفته میشود.

گاهی واکنش سیستم ایمنی موجب تظاهرات بالینی زیر می شود:

• Erythema nodosum
• Phlyctenular conjunctivitis

در بیشتر موارد ضایعه ریوی بهبود می یابد و تنها ندول کلسیفیه کوچکی باقی می ماند. گاهی تنها یافته رادیوگرافی قفس سینه لنفادنوپاتی ناف ریه است.

نکته: لنفادنوپاتی ناف ریه در کودکان مطرح کننده سل ریوی است.

گاهی لنفادنوپاتی از طریق فشار بر روی برنشها موجب تظاهرات زیر می شود:

• آتلکتازی به دلیل انسداد کامل برنش
• ویزینگ به دلیل انسداد ناکامل برنش
• پرهوایی سگمنتال یا لوبار به دلیل انسداد در هنگام بازدم

گاهی در کودکان خردسال یا دچار سوء تغذیه یا نقص ایمنی بیماری سل (TB) ریوی اولیه پیشرفت کرده ، موجب نکروز و Cavitation می شود که به آن Progressive primary TB می گویند. گاهی فقدان پاسخ ایمنی مناسب موجب سل منتشر یا میلیاری و مننژیت سلی می شود. در جریان ابتلا به عفونت اولیه سلی کانون هایی از عفونت در بافت های خارج ریوی ایجاد می شوند که گاهی پس از مدتی به شکل سل خارج ریوی تظاهر پیدا می کند.

سل ریوی ثانویه

بیماری سل (TB) ریوی ثانویه یا postprimary معمولا در بزرگسالان دیده می شود و به آن بیماری adult– type نیز می گویند. این بیماری با یکی از دو مکانیسم reactivation یا reinfection ایجاد میشود. . سل ریوی ثانویه معمولا سگمانهای فوقانی ریه را درگیر می کند. این سگمانها عبارتند از:

• سگمان آپیکال لوب فوقانی
• سگمان خلفی لوب فوقانی
• سگمان فوقانی لوب تحتانی

Cavitation در ضایعات سل ریوی ثانویه شایع است و به تدریج ممکن است برخی نواحی فیبروتیک و کلسیفیه شود.

وجود کلسیفیکاسیون در سل ریوی ثانویه ردکننده فعالیت بیماری نیست. سل ریوی ثانویه به طور معمول موجب لنفادنوپاتی داخل قفس سینه نمیشود.

در ابتدای بیماری به تدریج علایم غیراختصاصی بروز می کند که برخی از آنها عبارتند از :

•  تب روزانه
• تعریق شبانه
• کاهش وزن
• بی اشتهایی
• بی حالی (malaise)
• ضعف (weakness)

در ادامه در بیش از ۹۰ درصد موارد سرفه ایجاد می شود که در ابتدا خشک و صبحگاهی است و در ادامه خلط دار و گاهی حاوی رگه های خون می شود. سرفه پایدار به مدت ۲ هفته یا بیشتر شایع ترین علامت سل ریوی است. هموپتزی در ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران ایجاد می شود و گاهی خوردگی یک رگ خونی در دیواره یک کاویتی موجب هموپتزی ماسیو می شود. گاهی هموپتزی ناشی از پارگی رگ متسع داخل کاویتی (آنوریسم Rasmussen) یا ناشی از تشکیل آسپرژیلوما در داخل کاویتیهای قدیمی است.

گاهی ضایعات پارانشیمی زیر پلور یا بیماری پلورال موجب درد پلورتیک قفس سینه می شود. بیماری وسیع گاهی موجب تنگی نفس و در موارد نادری موجب ARDS می گردد. معاینه فیزیکی کاربرد محدودی در تشخیص سل ریوی دارد. در معاینه فیزیکی بسیاری از مبتلایان به سل ریوی هیچ یافته غیر طبیعی به دست نمی آید ولی در برخی از بیماران در نواحی درگیر به ویژه پس از سرفه رال شنیده می شود.

گاهی به دلیل انسداد پارشیل برنش رنکوس (Rhonchus) شنیده می شود و گاهی در نواحی دارای کاویتیهای بزرگ صداهای تنفسی آمفوریک (Amphoric breath sounds) سمع می گردد. تب شایع و اغلب خفیف و متناوب است و فقدان تب ردکننده سل نیست. در برخی بیماران رنگ پریدگی و کلابینگ انگشتان دیده میشود.

شایع ترین یافته های هماتولوژیک عبارتند از:

•  آنمی خفیف 
• لکوسیتوز 
• ترومبوسیتوز
•  افزایش ESR و CRP

البته این یافته ها غیر اختصاصی هستند و فقدان آنها ردکننده تشخیص گاهی سل نیست. گاهی سل ریوی به دلیل SIADH موجب هیپوناترمی می شود.

خلاصه ای از بیماری سل (TB) از سری فیلم های لکچریو

اشکال مختلف بیماری TB

النفادنيت سلی

النفادنیت شایع ترین تظاهر سل خارج ریوی در افراد HIV منفی و HIV مثبت است. النفادنیت سلی در کودکان شایع تر است و در بزرگسالان در خانمها شیوع بیشتری دارد. به لنفادنیت ناشی از مایکوباکتریوم Scrofula نیز گفته میشود. لنفادنیت سلی به صورت تورم بدون درد غدد النفاوی بروز می کند و شایع ترین محل آن غدد لنفاوی خلفی گردن و سوپراکلاویکولار است. در ابتدا غدد لنفاوی مجزا هستند ولی در ادامه به یکدیگر متصل می شوند و سینوس چرکی ایجاد می کنند.

در کمتر از نیمی از مبتلایان به لنفادنیت سی بیماری ریوی نیز وجود دارد. در لنفادنیت سلی علایم سیستمیک مگر در افراد HIV مثبت ناشایع است. آسپیراسیون سوزنی یا بیوپسی اکسیزیونال از طریق مشاهده گرانولوم و گاهی باسیل اسید فاست و مثبت شدن کشت به تشخیص کمک می کند. در بیماران HIV مثبت گرانولوم کمتر دیده میشود ولی باسیل به تعداد بیشتری یافت می گردد. گاهی سل گاوی (مایکوباکتریوم بوویس) پس از خوردن شیر آلوده از طریق درگیری لوزه ها موجب لنفادنیت گردنی میشود.

سل پلورال

سل پلورال ناشی از عفونت ریوی اولیه یا ثانویه است. افيوژن پلورال ایزوله معمولا ناشی از عفونت ریوی اولیه | است. افيوژن پلورال گاهی کم حجم و بدون علامت است و گاهی موجب تب، درد پلورتیک قفس سینه و تنگی نفس می گردد. در یک سوم موارد در رادیوگرافی قفس سینه ضایعه پارانشیمال نیز دیده می شود.

جهت بررسی ماهیت افيوژن توراسنتز ضروری است. مایع افيوژن کاهی رنگ و گاهی خونی است. مایع اگزوداء دارای گلوکز طبیعی یا کم، PH حدود 7.3 و گلبول سفید ۵۰۰ تا ۶۰۰۰ در میکرولیتر است. در ابتدای بیماری نوتروفیل سلول غالب است ولی در ادامه لنفوسیت سلول غالب را تشکیل میدهد. سلول مزوتلیال دیده نمی شود یا نادر است.

نکته مهم:

در بررسی مایع پلورال باسیل اسیدفاست (AFB) در ۱۰ تا ۲۵ درصد  موارد دیده میشود و کشت در ۲۵ تا ۷۵ درصد موارد مثبت است. احتمال مثبت شدن کشت در سل پلورال ناشی از سل ریوی ثانویه بیشتر است. جهت تست غربالگری پلوريت سلی می توان غلظت آدنوزین دآمیناز (ADA) را در مایع پلورال تعیین کرد. اگر میزان ADA در مایع پلورال بسیار کم باشد، پلوريت سلی رد میشود. در پلوريت سلی لیزوزیم نیز در مایع پلورال یافت میشود. اندازه گیری اینترفرون گاما به صورت مستقیم یا پس از تحریک سلولهای T توسط آنتی ژنهای مایکوباکتریوم نیز کمک کننده است.

بیوپسی سوزنی پلور اغلب جهت تایید تشخیص ضروری است و مشاهده گرانولوم و یا مثبت شدن کشت نمونه بیوپسی به تشخیص کمک می کند. نتیجه کشت نمونه بیوپسی پلور در ۸۰ درصد موارد مثبت است. افيوژن پلورال ناشی از سل ریوی اولیه گاهی خودبخود بهبود می یابد ولی درمان دارویی توصیه می شود.

مصرف همزمان گلوکوکورتیکویید ممکن است به برطرف شدن سریعتر تب و درد قفس سینه کمک کند ولی سودمند بودن آن به اثبات نرسیده است. آمپیم سلی شیوع کمتری نسبت به پلوريت سلی دارد و معمولا ناشی از پاره شدن یک کاویتی به داخل فضای پلورال است.

گاهی آمپیم سلی موجب فیستول برونکوپلورال میشود و در نتیجه هوا نیز در فضای پلورال دیده می شود. در آمپیم سلی مایع پلورال چرکی و حاوی تعداد زیادی لنفوسیت و باسیل اسیدفاست است. جهت درمان آمپیم سلی درناژ جراحی در کنار درمان دارویی ضد سل ضروری است. گاهی آمپیم سلی به دلیل فیبروز پلورال شدید موجب بیماری رستریکتیو ریه می گردد. در این موارد خارج کردن پلور ویسرال ضخیم (decortication) موجب بهبود عملکرد ریه میشود.

سل مجاری هوایی فوقانی

سل مجاری هوایی فوقانی تقریبا همیشه عارضه سل ریوی Cavitary است و حنجره، حلق و اپیگوت را درگیر می کند. بروز خشونت صدا و دیسفاژی در فرد مبتلا به سرفه خلط دار مزمن مطرح کننده این تشخیص است. گاهی در لارنگوسکوپی زخم دیده میشود. اسمیر خلط حاوی باسیل اسیدفاست است و گاهی بیوپسی جهت اثبات تشخیص مورد نیاز است. سرطان حنجره تظاهرات مشابهی دارد ولی معمولا بدون درد است.

سل دستگاه تناسلی ادراری

در سل دستگاه تناسلی ادراری علایم لوکال غالب است و تا ۷۵ درصد بیماران شواهدی از عفونت ریوی قبلی یا همزمان را در رادیوگرافی قفس سینه دارند.

تظاهرات شایع عبارتند از:

• Urinary frequency
• Dysuria
• Nocturia
• Hematuria
• درد پهلو یا شکم

گاهی بیماری بدون علامت است و هنگامی تشخیص داده می شود که کلیه درگیر شدیدا تخریب شده است. در بیش از ۹۰ درصد موارد آنالیز ادرار غیرطبیعی است و در آن پیوری و یا هماچوری یافت میشود.

پیوری استریل به ویژه همراه با PH اسیدی ادرار مطرح کننده سل است.

مشاهده دفورمیتی، انسداد، کلسیفیکاسیون و تنگی حالب در CT، IVP اسکن یا MRI مطرح کننده سل دستگاه ادراری است. مثبت شدن کشت ادرار تشخیص را قطعی می کند و احتمال آن در کشت سه نمونه ادرار صبحگاهی حدود ۹۰ درصد است. گاهی تنگی های شدید حالب موجب هیدرونفروز یا آسیب کلیوی می شوند.

سل تناسلی در مردان به طور ترجیحی اپیدیدیم را درگیر می کند و موجب تشکیل توده ای می شود که دارای سینوس چرکی است. گاهی ارکیت و پروستاتیت نیز ایجاد میشود.

سل اسکلتی

شایع ترین مفاصل درگیر در بیماری سل به ترتیب عبارتند از :

• مهره
• هیپ
• زانو

سل ستون مهره (اسپوندیلیت سلی) را بیماری Pott مینامند. این بیماری معمولا دو یا چند مهره مجاور را درگیر می کند. مهره های توراسیک فوقانی شایع ترین محل درگیری در کودکان است، در حالی که مهرههای توراسیک تحتانی و لومبار فوقانی شایع ترین محل درگیری در بزرگسالان میباشد. بیماری از زاویه قدامی مهره شروع میشود و تنه مهره و در ادامه دیسک بین مهره ای را درگیر می کند. بیماری پیشرفته به دلیل کلاپس تنه مهره موجب کیفوز (gibbus) می شود.

گاهی آبسه سرد پاراورتبرال نیز ایجاد می شود که در قسمت فوقانی ستون مهره ها به دیواره قفس سینه نفوذ کرده و موجب تشکیل توده بافت نرم می شود و در قسمت تحتانی مهرهها به لیگامان اینگوئینال گسترش یافته یا موجب آبسه پسوآس می گردد.CT اسکن یا MRI به تشخیص بیماری کمک می کند.

در استئومیلیت پیوژنیک نسبت به سل مهره درگیری دیسک بین مهره ای زودتر روی می دهد و به سرعت موجب اسکلروز می شود. بررسی میکروسکوپیک و یا کشت نمونه آسپیراسیون آبسه یا بیوپسی استخوان به تایید تشخیص٫ کمک می کند. مهمترین عارضه بیماری Pott پاراپلژی و ناشی از فشار آبسه بر روی طناب نخاعی است. پاراپارزی ناشی از آبسه یک وضعیت اورژانسی است و نیازمند درناژ سریع است.

آرتریت سلی مفصل هیپ با درد تظاهر پیدا می کند و در صورت عدم درمان به موقع موجب تخریب سرفمور می گردد. آرتریت سلی زانو با درد و تورم مفصل بروز می کند. گرچه کشت مایع مفصلی در درصد زیادی از بیماران مثبت است ولی گاهی بررسی میکروسکوپیک و کشت نمونه بیوپسی سینویوم جهت تایید تشخیص ضروری است.

مننژیت سلی

سل CNS بیشتر در کودکان خردسال روی می دهد ولی گاهی نیز در بزرگسالان به ویژه در افراد HIV مثبت ایجاد می شود. مننژیت سلی ناشی از گسترش هماتوژن سل ریوی اولیه یا ثانویه یا ناشی از پاره شدن توبرکل ساب اپاندیمال به داخل فضای ساب آراکنویید است. در بیش از نیمی از موارد شواهد ضایعات ریوی قدیمی یا الگوی میلیاری در رادیوگرافی قفس سینه دیده میشود.

مننژیت سلی در ابتدا با سردرد و تغییرات ذهنی مختصر پس از چند هفته ابتلا به تب خفیف، بی حالی، بی اشتهایی و تحریک پذیری بروز می کند. در صورت عدم تشخیص بیمار دچار سردرد شدید، کنفوزیون، لتارژی، کاهش سطح هوشیاری و سفتی گردن میشود. فلج اعصاب کرانیال به ویژه اعصاب چشمی شایع است و گاهی درگیری شریان های سربرال موجب ایسکمی فوکال می شود. در مراحل پیشرفته بیمار دچار کوما، هیدروسفالی و افزایش فشار داخل جمجمه می شود.

پونکسیون لومبار اساس تشخیص است. در بررسی CSF معمولا افزایش تعداد گلبولهای سفید تا ۱۰۰۰ عدد در میکرولیتر، افزایش پروتئین (mg/ dL ۱۰۰ – ۸۰۰ ) و کاهش گلوکز یافت میشود، گرچه گاهی هر کدام یک از پارامترها طبیعی است. معمولا لنفوسیت گلبول سفید غالب در CSF است، گرچه در مراحل ابتدایی درصد نوتروفیل بیشتر است. در یک سوم موارد باسیل اسیدفاست در اسمير CSF دیده میشود.پ

نکته مهم:

کشت CSF روش تشخیصی gold standard و در ۸۰ درصد موارد مثبت است.PCR مایع CSF نیز تا ۸۰ درصد موارد مثبت است ولی در ۱۰ درصد موارد موجب نتیجه مثبت کاذب می شود. در CT اسکن یا MRI هیدروسفالی و تقویت (enhancement) در اپاندیم یا سیسترنهای قاعده ای (basal cisterns) دیده میشود.

تجویز همزمان گلوکوکورتیکویید (دگزامتازون) موجب برطرف شدن سریعتر اختلالات CSF و افزایش فشار داخل جمجمه می شود. مصرف گلوکوکورتیکوئید موجب افزایش بقا (survival) میشود ولی احتمال بروز عوارض نورولوژیک را کاهش نمیدهد. توبرکلوما (Tuberculoma) تظاهر ناشایعی از سل CNS است. این بیماران با تشنج و نشانه های فوكال عصبی مراجعه می کنند و در تصویربرداری مغز یک یا چند ضایعه فضاگیر دیده می شود که پس از تزریق کنتراست دارای Ring enhancement هستند.

سل گوارشی

سل گوارشی با مکانیسم های زیر ایجاد میشود:

• بلع خلط حاوی باسیل
• درگیری هماتوژن
•  خوردن شیر آلوده به مایکوباکتریوم بوویس

گرچه در هر قسمتی از دستگاه گوارشی ممکن است ایجاد شود، ایلئوم ترمینال و سکوم شایع ترین محل درگیری هستند. درد شکمی، تورم، انسداد، هماتوشزی و توده قابل لمس تظاهرات شایع سل گوارشی است. تب، کاهش وزن، بی اشتهایی و تعریق شبانه نیز شایع است گاهی سل گوارشی موجب بروز زخم و فیستول می شود و در تشخیص افتراقی بیماری کرون قرار می گیرد. گاهی سل رکتوم موجب فیستول آنال می گردد.

پریتونیت سلی از راههای زیر ایجاد می شود:

• پاره شدن غدد لنفاوی الوده
• گسترش داخل شکمی سل تناسلی خانمها
• درگیری هماتوژن

درد غیراختصاصی شکم، تب و آسیت مطرح کننده پریتونیت سلی است. در پاراسنتز مایعی اگزوداتیو حاوی غلظت بالای پروتئین و حاوی تعداد زیادی گلبول سفید به دست می آید. معمولا لنفوسیت گلبول سفید غالب است گرچه در مراحل ابتدایی نوتروفیل سلول غالب است. احتمال یافتن ارگانیسم در اسمیر و کشت مایع نسبتا کم است. کشت حجم زیادی از مایع آسیت احتمال یافتن ارگانیسم را افزایش میدهد. گاهی بیوپسی پریتوئن به روش لاپاراسکوپیک جهت تایید تشخیص ضروری است.

پریکاردیت سلی

پریکاردیت سلی در نتیجه گسترش مستقیم عفونت از غدد لنفاوی یا در اثر گسترش هماتوژن ایجاد می شود. در مبتلایان به افيوژن پریکاردی در موارد زیر پریکاردیت مطرح است:

•  در مناطق آندمیک سل
• سابقه ابتلا به سل سایر ارگان ها
• در افراد پرخطر از نظر ابتلا به سل مانند مبتلایان به عفونت HIV
• مشاهده افيوژن و ضخیم شدگی (thickness) در اکوکاردیوگرافی، CT یا MRI

تشخیص قطعی از طریق پریکاردیوسنتز با هدایت اکوکاردیوگرافی است. افيوژن اگزوداتیو و حاوی تعداد زیادی لنفوسیت و منوسیت است. افيوژن هموراژیک شایع است. اسمیر مایع از نظر باسیل اسیدفاست معمولا منفی است. کشت مایع در دو سوم موارد مثبت است و احتمال مثبت بودن کشت نمونه بیوپسی پریکارد بیشتر می باشد.

مقادیر زیاد ADA، لیزوزیم و اینترفرون گاما در مایع پریکاردی مطرح کننده پریکاردیت سلی است. گاهی PCR مایع پریکاردی نیز سودمند می باشد. پریکاردیت سلی در صورت عدم درمان کشنده است. حتی با وجود درمان نیز ممکن است عوارضی مانند پریکاردیت فشارنده ایجاد شود. مصرف همزمان گلوکوکورتیکویید در برطرف شدن افيوژن، وضعیت عملکردی پس از درمان و کاهش احتمال بروز پریکاردیت فشارنده و مرگ و میر اثر مفیدی ندارد، البته در افراد HIV مثبت مصرف گلوکوکورتیکوئید موجب بهبود وضعیت عملکردی پس از درمان می شود.

سل ارزنی یا منتشر

سل ارزنی (Miliary TB) ناشی از گسترش هماتوژن باسیل سل است. معمولا در کودکان سل ارزنی ناشی از گسترش عفونت اولیه و در بزرگسالان ناشی از عفونت اخير با فعال شدن عفونت قبلی است. تظاهرات بالینی غیراختصاصی و به شکل تب، تعریق شبانه، بی اشتهایی، ضعف و کاهش وزن است. در معاینه هپاتومگالی، اسپلنومگالی و لنفادنوپاتی یافت میشود.

در ۳۰ درصد موارد در معاینه چشم توبرکلهای کوروییدی دیده میشود که یافته ای پاتو گنومونیک برای سل ارزنی است. علایم تحریک مننژ در کمتر از ۱۰ درصد بیماران یافت میشود. گاهی در رادیوگرافی قفس سینه الگوی رتیکولوندولار ارزنی دیده می شود. استفاده از اشعه کمتر در هنگام گرفتن CXR احتمال مشاهده این الگو را افزایش میدهد. گاهی در مراحل ابتدایی بیماری و در مبتلایان به عفونت HIV رادیوگرافی قفس سینه طبیعی است. اسمیر خط در ۸۰ درصد موارد منفی است.

در بررسی هماتولوژیک آنمی، لکوپنی، لنفوپنی، لکوسیتوز نوتروفیلی، واکنش لوکمویید و گاهی پلی سیتمی یافت می شود. DIC نیز گزارش شده است. درگیری کبدی موجب افزایش سطح آلکالن فسفاتاز و آمینوترانسفرازها میشود. تست پوستی توبرکولین (TST) در نیمی از بیماران منفی است ولی ممکن است در طی درمان مثبت شود.

احتمال یافتن ارگانیسم در لاواژ برونکو آلوئولار (BAL) و بیوپسی ترانس برونکیال بیش از بررسی خلط است. بیوپسی کبد یا مغز استخوان نیز سودمند است و در بسیاری از بیماران گرانولوم دیده میشود. سل ارزنی در صورت عدم درمان کشنده است. گلوکوکورتیکویید جهت درمان سل ارزنی سودمند نیست. گاهی سل ارزنی در افراد مسن سیری مزمن دارد و به شکل تب خفیف متناوب و آنمی بروز می کند و در نهایت درگیری مننژیال موجب مرگ می شود. به این بیماری Cryptic miliary TB می گویند.

سل همراه با عفونت HIV

در مبتلایان به عفونت HIV اگر ایمنی سلولی تنها به طور پارشیل مختل شده باشد، سل ریوی ثانویه به صورت تیپیک لوبهای فوقانی ریه را درگیر می کند، موجب Cavitation میشود و بدون لنفادنوپاتی و افیوژن پلورال است. در مراحل پیشرفته عفونت HIV سل ثانویه با الگویی شبیه سل اولیه بروز می کند. این بیماران دچار انفیلتراسیون انترستیسیل منتشر یا ارزنی می شوند، Cavitation ایجاد نمی شود یا مختصر است و لنفادنوپاتی داخل توراکس شایع می باشد.

البته با رایج شدن درمان آنتی رتروویرال بروز سل ریوی با الگوی شبیه سل اولیه کمتر دیده میشود. در مبتلایان به عفونت HIV سل خارج ریوی شایع تر است و بیشتر به اشکال لنفادنیت، منتشر، پلورال و پریکاردیال دیده می شود. تشخیص سل در مبتلایان به عفونت HIV به دلایل زیر دشوارتر است:

• منفی بودن اسمیر
• آتیپیک بودن یافته های رادیو گرافیک
• فقدان گرانولوم
• منفی بودن PPD (یا TST)

گاهی ۳-۱ ماه پس از شروع درمان آنتی رتروویرال در افراد HIV مثبت مبتلا به سل، علایم سل تشدید می شود که به آن Immune ( IRIS ) reconstitution inflammatory syndrome می گویند. در این موارد ابتدا باید شکست درمان سل یا ابتلا به سایر عفونتها بررسی شود. در موارد خفیف IRIS درمان علامتی و در موارد شدیدتر تجویز گلوکوکورتیکویید توصیه میشود.

راه های تشخیص بیماری سل (TB)

اسمیر

جهت بررسی از نظر سل ریوی بررسی ۲ یا ۳ نمونه خلط توصیه می شود. بهتر است نمونه خلط صبحگاهی باشد. مشاهده باسیل اسید فاست (AFB تایید کننده تشخیص است. 

نکته: در معده و ناحیه گلانس مایکوباکتریوم هایی به صورت فلور طبیعی وجود دارند که گاهی موجب نتیجه مثبت کاذب بررسی اسمیر نمونه ادرار یا مایع لاواژ معده میشوند.

کشت

جهت تشخیص سل ریوی کشت حساس تر از اسمیر است. نمونه های بافتی مشکوک از نظر عفونت سلی به دو روش بررسی می شوند. قسمتی از این نمونه ها در فرمالدیید گذاشته شده و از نظر پاتولوژیک مورد بررسی قرار می گیرد و قسمتی از آن در نرمال سالین گذاشته شده و جهت کشت ارسال می گردد. نتیجه کشت در طی ۴ ال ۸ هفته مشخص می شود. با کمک تکنیک های جدید کشت این مدت به ۲ تا ۳ هفته کاهش یافته است.

Nucleic acid amplification

در این روش اسید نوکلئیک باسیل به روش PCR بررسی می گردد. Xpert MTB/ RIF یکی از این روش هاست که حساسیت و ویژگی بالایی در حد کشت دارد و نتیجه آن در کمتر از ۲ ساعت مشخص می شود. به کمک این روش می توان مقاومت به ریفامپین را نیز بررسی نمود. این روش جهت بررسی سل ریوی اسمير منفی و سل خارج ریوی کاربرد دارد.

در موارد مشکوک به مننژیت سلی می توان این بررسی را بر روی CSF انجام داد. این بررسی را می توان بر روی نمونه لاواژ معده، FNA و بیوپسی های بافتی مانند پلور انجام داد.

تست حساسیت دارویی در بیماری سل (TB)

بررسی مقاومت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به ریفامپین و ایزونیازید به ویژه در موارد زیر توصیه میشود:

• وجود ریسک فاکتور برای مقاومت دارویی
• عدم پاسخ به درمان
• عود (relapse)

مقاومت معمولا از طریق کشت و آنتی بیو گرام مشخص می شود و نتیجه آن در عرض حدود ۳ هفته مشخص میشود. بررسی موتاسیون مقاومت دارویی نیز ابداع شده و نتیجه آن به سرعت مشخص میشود. وجود مقاومت به هر دو داروی ریفامپین و ایزونیازید مطرح کننده سوشهای MDR است و در این موارد بررسی مقاومت به داروهای خط دوم به ویژه فلوروکینولونها و داروهای تزریقی توصیه می شود.

بررسی های رادیوگرافيك

معمولا سل ریوی براساس علایم بالینی و یافته های غیرطبیعی رادیوگرافی قفس سینه مطرح می شود. یافته کلاسیک رادیوگرافی قفس سینه وجود انفیلتراسیون و Cavity در لوب های فوقانی است. CT اسکن در موارد مشکوک در رادیوگرافی قفس سینه کمک کننده است. CT اسکن جهت تشخیص برخی انواع سل خارج ریوی مانند بیماری Pott سودمند است. MRI جهت تشخیص سل داخل جمجمه سودمند است.

سایر روش های تشخیصی بیماری سل (TB)

در موارد مشکوک به بیماری سل (TB)ریوی در بیماران فاقد خلط می توان به کمک nebulization سالین هیپرتونیک در بیمار خط تولید کرد. در کودکان که گرفتن نمونه خلط دشوار است می توان نمونه لاواژ معده در صبح را مورد بررسی قرار داد. اگر سایر تشخیصها مانند سرطان ریه نیز مطرح باشد، برونکوسکوپی فیبرواپتیک انجام میشود و در هنگام آن می توان نمونه برونکیال یا بیوپسی ترانس برونکیال نیز تهیه کرد. گاهی نیز لاواژ برونکو آلوئولار در هنگام برونکوسکوپی انجام میشود.

گاهی سایر مایکوباکتریوم ها مانند M . avium complex ) MAC) عامل بیماری ریوی است و در اسمیر خلط به شکل باسیل اسیدفاست دیده میشود. در افراد دارای باسیل اسیدفاست در خلط در موارد زیر عفونت با مایکوباکتریومهای غیر سلی مطرح است:

• فقدان ریسک فاکتورهای سل
• منفی بودن PPD یا IGRA
•  بیماری ریوی مزمن زمینه ای

جهت تشخیص منژیت سلی اسمیر و کشت CSF توصیه میشود. جهت بررسی پلوريت سلی روش های زیر سودمند است :

•  اسمیر و کشت مایع پلورال
• بررسی میکروسکوپیک و کشت نمونه بیوپسی پلور
• بررسی ADA و اینترفرون گاما در مایع پلورال

جهت بررسی پریکاردیت سلی اسمیر و کشت مایع پریکاردی یا بررسی میکروسکوپیک و کشت نمونه بیوپسی پریکارد سودمند است. جهت بررسی پریتونیت سلی بررسی اسمیر و کشت مایع آسیت یا بررسی میکروسکوپیک و کشت نمونه بیوپسی پریتوئن کمک کننده است. جهت بررسی آرتریت سلی بررسی اسمیر و کشت مایع سینوویال یا بررسی میکروسکوپیک و کشت نمونه بیوپسی سینوویوم انجام میشود.

تست پوستی توبرکولین

تست پوستی توبرکولین یا PPD جهت تشخیص عفونت نهفته سلی به کار میرود. این تست جهت افتراق عفونت فعال و عفونت نهفته سودمند نیست. در افراد دچار نقص ایمنی که دچار بیماری سل (TB) منتشر هستند، ممکن است PPD منفی باشد. واکسیناسیون BCG و ابتلا به عفونت با مایکوباکتریوم های غیرسلی موجب نتیجه مثبت کاذب PPD می گردد.

IFN- release assay

در مبتلایان به عفونت نهفته سلی تماس سلول T با آنتی ژنهای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس موجب آزاد شدن اینترفرون گاما می شود. به این بررسی IGRA یا

IFN – release assay می گویند. تست های موجود جهت این بررسی عبارتند از:|

• T-SPOT.TB
• QuantiFERON-TB Gold

IGRA اختصاصی تر از PPD است و کمتر تحت تاثیر واکسیناسیون BCG و عفونت با مایکوباکتریوم های غیرسلی قرار می گیرد. جهت بررسی عفونت نهفته سلی در افراد با سن بیش از ۵ سال IGRA نسبت به PPD ارجح است. در مواردی که احتمال پیشرفت عفونت نهفته به عفونت فعال زیاد است (مانند مبتلایان به عفونت HIV)، بهتر است جهت افزایش حساسیت تشخیصی عفونت نهفته از هر دو تست PPD و IGRA استفاده کرد.

گاهی جهت بررسی ابتدا PPD و سپس IGRA انجام میشود. در این موارد اگر فاصله انجام دو تست بیش از ۳ روز باشد ممکن است PPD موجب تقویت پاسخ تست IGRA شود.

راه های درمان بیماری سل

داروهای ضد بیماری سل (TB)

داروهای خط اول درمان سل عبارتند از :

• Isoniazid (INH)
• Rifampin
• Pyrazinamide
• Ethambutol 

داروهای خط دوم درمان سل عبارتند از:

• آمینوگلیکوزیدها مانند Amikacin ، Streptomycin و Kanamycin
• فلوروکینولونها مانند لووفلوکساسین و موکسی فلوکساسین
• Capreomycin
• Ethionamide 
• Cycloserine
• P-Aminosalicyclic Acid (PAS) 

آمینوگلیکوزیدها و Capreomycin به صورت تزریقی و سایر داروها به صورت خوراکی تجویز می شوند.

Isoniazid

مکانیسم اثر ایزونیازید مهار سنتز mycolic acid در دیواره سلول است. این دارو در کبد استیله می شود. برخی افراد fast acetylator هستند و نیاز به دوز بیشتری از دارو دارند. ایزونیازید علاوه بر درمان سل داروی انتخابی جهت درمان عفونت سلی نهفته (کموپروفیلاکسی) است و افراد دارای تماس نزدیک با مبتلایان به سل ریوی یا در افراد دارای تست PPD مثبت تجویز می شود.

برخی عوارض ایزونیازید عبارتند از:

•  نوروپاتی مانند اختلال حس اندامها، restlessness، انقباضات عضلانی و بی خوابی
• هپاتوتوکسیسیتی مانند افزایش آمینوترانسفراز، زردی و هپاتیت
• همولیز در افراد مبتلا به کمبود G6PD
• لوپوس دارویی
• تداخل با غذاهای حاوی تیرامین
• مهار متابولیسم کبدی برخی داروها مانند وارفارین

تجویز Pyridoxine موجب پیشگیری یا بهبود نوروپاتی می شود. هپاتوتوکسیسیتی ناشی از ایزونیازید در کودکان نادر و در سنین بالا شایع تر است. در صورت بروز هپاتیت علامتدار یا افزایش بدون علامت سطح سرمی AST به میزان ۵ تا ۶ برابر ایزونیازید باید قطع شود و پس از بهبود عملکرد کبدی تجویز گردد.

نکته: در بین داروهای ضد سل ایزونیازید مهار کننده و ریفامپين القاء کننده متابولیسم کبدی سایر داروها است.

Rifampin

ریفامپین یا Rifampicin از طریق مهار آنزیم RNA پلی مراز وابسته به DNA مانع نسخه برداری RNA از روی DNA می شود. این دارو علاوه بر درمان سل در موارد عدم تحمل ایزونیازید جهت پروفیلاکسی سل در افراد دارای تست مثبت PPD نیز به کار میرود. جهت پیشگیری از ابتلا در افراد در تماس نزدیک با بیمار مبتلا به سل ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به ایزونیازید نیز از ریفامپین استفاده میشود. سایر کاربردهای بالینی ریفامپین عبارتند از:

•  در ترکیب با وانکومایسین در آندوکاردیت یا منژیت ناشی از استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین
• درمان جذام 
• درمان بروسلوز
• در ترکیب با وانکومایسین در درمان مننژیت ناشی از پنوموکوک مقاوم به پنی سیلین
• درمان عفونت استافیلوکوک اپیدرمیدیس 
• برطرف کردن حالت حاملی هموفیلوس آنفلوآنزا 
• برطرف کردن حالت حاملی مننگوکوک 
• برطرف کردن حالت حاملی استافیلوکوک اورئوس
• برطرف کردن حالت حاملی استرپتوکوک پیوژن
• ترکیب ریفامپین با آزیترومایسین یا کینولون تنفسی در موارد شدید پنومونی لژیوندایی (در موارد خفیف تا متوسط تجویز آزیترومایسین یا کینولون تنفسی کافی است

نکته مهم:

برای برطرف کردن حالت حاملی استافیلوکوک اورئوس از ترکیب کوتریموکسازول یاکلوکساسیلین همراه با ریفامپین به مدت ۱۰ روز استفاده میشود. برای برطرف کردن حالت حاملی استرپتوکوک پیوژن ترکیب پنی سیلین و ریفامپین در حامل حلقی و ترکیب وانکومایسین و ریفامپین در حامل رکتال تجویز می گردند.

برخی عوارض جانبی ریفامپین عبارتند از :

• ترومبوسیتوپنی اتوایمیون محمد داده اند مد
• پروتئينوری زنجیره سبک دندان نشان داده اند.
• رنگ نارنجی ادرار، عرق و اشک 
• علایم fue – like  آنمی در صورت مصرف دوز بالای ریفامپین به صورت هفتگی
•  افزایش متابولیسم کبدی سایر داروها از جمله وارفارین، سیکلوسپورین و قرص ضد بارداری ترومبوسیتوپنی اندیکاسیون قطع دائمی ریفامپین است

نارنجی شدن اشک موجب رنگ گرفتن لنزهای تماسی سخت (hard contact lens) می شود.

Rifabutin به اندازه ریفامپین در درمان سل موثر است. این دارو موجب تداخل دارویی نمی شود و در درمان سل در مبتلایان به ایدز تحت درمان با داروی آنتی رتروویرال به جای ریفامپین به کار می رود.

Ethambutol

اتامبوتول با مهار arabinosyl transferase موجب مهار سنتز arabinogalactan در دیواره سلول مایکوباکتریوم میشود. دفع این دارو کلیوی است و مصرف آن در نارسایی کبدی ایمن است. اختلال بینایی (نوریت اپتیک و رتینوپاتی) مهمترین عارضه این دارو است و به همین دلیل در درمان سل در کودکان کمتر از این دارو استفاده میشود. بروز نوریت اپتیک (optic neuritis) اندیکاسیون قطع دائمی این دارو است. ایران هیپراوریسمی نیز از عوارض این دارو است.

Pyrazinamide

پیرازینامید بر روی مایکوباکتریوم بوویس موثر نیست، بنابراین این دارو در درمان عفونت منتشر ناشی از تجویز واکسن BCG (از جمله در درمان سرطان مثانه) به کار نمی رود. پلی آرترالژی و هیپراوریسمی از عوارض مصرف این دارو است ولی اندیکاسیون قطع دارو نمیباشد و با تجویز آسپیرین کنترل می شود. در صورت بروز آرتریت نقرسی باید دارو قطع گردد.

رژیم درمان سل

رژیم معمول درمان سل ۶ ماهه و شامل ۲ فاز است:

Initial phase: در این فاز ۴ داروی خط اول به مدت ۲ ماه تجویز می شود

Continuation phase: در این فاز ۲ داروی ایزونیازید و ریفامپین به مدت ۴ ماه تجویز می شود.

در بیماران مبتلا به بیماری سل (TB) ریوی در صورتی که کشت خلط در انتهای ماه دوم درمان مثبت باشد، فاز initial یک ماه دیگر ادامه می یابد و فاز Continuous به مدت ۶ ماه تجویز می گردد و طول دوره درمان ۹ ماه است. در مبتلایان به سل ریوی در صورتی که کشت خلط از ابتدا منفی باشد، فاز Continuation به مدت ۲ ماه تجویز میشود و طول دوره درمان ۴ ماه است.

در موارد زیر درمان ۹ تا ۱۲ ماهه توصیه میشود:

•  سل استخوان 
• آرتریت سلی 
• مننژیت سلی
•  سل میلیاری

نکات درمانی

طول درمان سل ریوی در مبتلایان به سیلیکوز حداقل ۲ ماه بیشتر از معمول (حداقل ۸ ماهه) است. مصرف استرپتومایسین در بارداری ممنوع است. FDA توصیه می کند پیرازینامید در طی بارداری مصرف نشود و در درمان سل در بارداری در ۲ ماه ابتدایی ۳ داروی دیگر خط اول درمان تجویز می شوند و در ادامه ایزونیازید و ریفامپین به مدت ۷ ماه تجویز می گردد. براساس پر توکل WHO پیرازینامید را می توان در طی بارداری تجویز کرد و از همان رژیم ضد سل معمول (دوره ۶ ماهه) استفاده میشود.

مصرف پیرازین آمید در مبتلایان به نارسایی کبدی نیز ممنوع است. در مبتلایان به بیماری کبدی شدید تجویز اتامبوتول، استرپتومایسین و فلور کینولونها ایمن است. در این بیماران گاهی ایزونیازید و ریفامپین نیز با کنترل دوز دارو تجویز می شوند. در صورت عدم تحمل پیرازین آمید رژیم درمانی ۹ ماهه مشابه بارداری (۳ دارو به مدت ۲ ماه و ۲ دارو به مدت ۷ ماه) تجویز می شود. در صورت افزایش بدون علامت آمینوترانسفرازها تا میزان ۳ برابر حداکثر میزان طبیعی آنها، ادامه درمان توصیه می شود.

در موارد زیر قطع موقتی درمان توصیه می شود:

•  هپاتیت علامتدار
•  افزایش ۶-۵ برابر آمینوترانسفرازها

تجویز آمینوگلیکوزیدها در مبتلایان به نارسایی کلیوی ممنوع است. در این بیماران تجویز اتامبوتول تنها هنگامی مجاز است که بتوان سطح خونی دارو را اندازه گیری کرد. ریفامپین، ایزونیازید و پیرازینامید در مبتلایان به نارسا کلیوی خفیف یا متوسط نیاز به تنظیم دوز ندارند.

دوز ایزونیازید و پیرازینامید در مبتلایان به نارسایی کلیوی شدید مگر در بیماران تحت همودیالیز نیاز به تعدیل دوز دارد. دوز ریفامپین در مبتلایان به نارسایی کلیوی شدید نیاز به تعدیل دوز ندارد. درمان ضد سل در شیردهی منعی ندارد و نیازی به قطع شیردهی نیز نمی باشد.

میزان ترشح داروهای ضد سل در شیر به اندازه ای نیست که موجب حفاظت شیر خوار در برابر ابتلا به سل شود. در درمان سل ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به ایزونیازید، سه داروی ریفامپین، پیرازین آمید و اتامبوتول به مدت ۶ ماه تجویز می شوند.

گاهی نیز ایزونیازید به صورت روزانه به مدت ۶ ماه تجویز میشود ولی در موارد زیر درمان ۶ ماهه توصیه نمی شود:

• افراد HIV مثبت د ستوده
• ضایعات فیبروتیک در CXR
•  کودکان

در صورت عدم تحمل ایزونیازید، ریفامپین تجویز می گردد. طول دوره درمان با ریفامپین ۴ ماه است. رژیم ایزونیازید و ریفامپین به مدت ۲ ماه نیز به کار می رود ولی رژیم ریفامپین و پیرازینامید به دلیل هپاتوتوکسیسیتی شدید توصیه نمی شود.

نکته: رژیم ایزونیازید و ریفامپین جهت درمان عفونت نهفته سلی در مبتلایان به عفونت HIV توصیه نمی شود.

مبتلایان به عفونت HIV جهت درمان عفونت نهفته سلی از ایزونیازید به مدت ۹ ماه یا ریفامپین به مدت ۴ ماه استفاده میشود. در این افراد جهت کاهش تداخلات دارویی با داروهای آنتی رتروویرال میتوان از ریفابوتین به جای ریفامپین استفاده کرد.

نکات پروتوکل کشوری درمان بیماری سل (TB)

سل postprimary به دو گروه سل ریوی و سل خارجی ریوی تقسیم میشوند. اگر درگیری غدد لنفاوی مدیاستینال و یا ناف ریه یا افيوژن پلورال سلی بدون یافته غیرطبیعی رادیولوژیک ریه باشد، بیمار در گروه سل خارج ریوی طبقه بندی می شود. سل ارزنی به دلیل درگیری پارانشیم ریه، در گروه سل ریوی طبقه بندی می شود، البته به دلیل گرفتاری سایر ارگانهای بدن، سل خارج ریوی نیز در نظر گرفته میشود.

سل ریوی بیش از ۸۰ درصد موارد سل را تشکیل میدهد و در بزرگسالان اغلب اسمير خلط، مثبت است. مواردی که اسمیر خلط منفی ولی کشت خلط مثبت است، کمتر مسری هستند و پیش آگهی آن بهتر از موارد اسمیر مثبت است.

اشكال شدید سل عبارتند از:

•  مننژیت 
• سل میلیاری 
• پریکاردیت 
• پلورال افيوژن دو طرفه یا شدید 
• سل ستون مهره ها 
• سل دستگاه گوارش 
• سل دستگاه ادراری تناسلی

بیماریابی سل معمولا به روش غیر فعال است. در این روش از میان بیمارانی که به مراکز بهداشتی و درمانی مراجعه می کنند، موارد مشکوک به سل مورد بررسی قرار می گیرند. بیماریابی فعال بیشتر در افراد در معرض تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل انجام میشود

ولی گاهی در گروههای زیر نیز انجام میشود:

•  زندانها، مراکز بازپروری، اردوگاهها و آسایشگاه سالمندان 
• کارکنان آزمایشگاه سل 
• مبتلایان به نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به عفونت HIV، نارسایی کلیه، دیابت کنترل نشده
•  مصرف کنندگان گلوکوکورتیکویید و داروهای تضعیف کننده ایمنی مانند داروهای ضد سرطان

اساس تشخیص سل ریوی اسمیر خلط است. روش جمع آوری ۳ نمونه خلط در شک به سل عبارتند از :

در بیماران بستری: ۳ خلط صبحگاهی قبل از برخاستن از بستر

در بیماران سرپایی: نمونه اول هنگام مراجعه گرفته می شود، سپس ظرف خلط را به بیمار میدهیم که خلط صبح روز بعد را بیاورد و وقتی مراجعه کرد نمونه سوم گرفته میشود. تا زمان آماده شدن نتیجه بررسی خلط، به ویژه اگر بیمار حال مساعدی نداشته باشد، می توان یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف غیراختصاصی (بجز ریفامپین، آمینوگلیکوزید و فلوروکینولون) مانند ماکرولید تجویز نمود.

در صورتی که جواب اسمیر ۲ نمونه از ۳ نمونه خلط مثبت باشد بیمار به عنوان خلط مثبت تحت درمان قرار می گیرد. در صورت مثبت بودن اسمیر یک نمونه خلط در کنار یافته های بالینی و رادیولوژیک منطبق با سل می توان بیمار را درمان نمود. در صورتی که هر ۳ نمونه خلط منفی بود، درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف غیراختصاصی (بجز ریفامپین، آمینوگلیکوزیدها و فلوروکینولونها) مانند ماکرولیدها به مدت ۱۴-۱۰ روز تجویز می شود و در صورت عدم بهبودی مجددا ۳ نمونه خلط بررسی می شود.

درمان بیماری سل در بارداران

اگر بلافاصله قبل از زایمان، اسمیر خلط مادر هنوز مثبت باقی مانده باشد، اقدامات زیر توصیه می شود :

•  معاینه نوزاد از نظر ابتلا به سل و درخواست آزمایشهای لازم
• ادامه شیردهی توسط مادر
• تجویز ایزونیازید برای نوزاد به مدت ۶ ماه د
• تزریق واکسن BCG یک هفته بعد از قطع ایزونیازید

اگر سل ریوی در مادر تشخیص داده شده، ولی درمان وی کمتر از ۲ ماه پیش از زایمان شروع شده باشد، به احتمال قوی، بیماری چنین مادری در هنگام تولد نوزادش هنوز مسری است، بنابراین موارد زیر توصیه می شود:

• ادامه درمان ضد سل برای مادر
• توصیه به ادامه شیردهی مادر 
• تجویز ایزونیازید به نوزاد به مدت ۶ ماه 
• تزریق BCG یک هفته بعد از قطع ایزونیازید

نکته:

اگر واکسن BCG به علت نامشخص بودن وضعیت مادر و یا از روی اشتباه در بدو تولد به نوزاد تلقيح شود، واکسن مضر نیست، اما باید دانست که با تجویز ایزونیازید اثر حفاظتی واکسن از بین می رود. بنابراین، لازم است ایمن سازی با BCG یک هفته بعد از قطع ایزونیازید تکرار شود.

اگر در فاصله ۲ ماه پس از زایمان، سل ریوی فعال در مادر تشخیص داده شده باشد، ایمن سازی BCG در بدو تولد در نوزاد حفاظت مناسب را ایجاد نمی کند زیرا اثر واکسن به وسیله درمان پیشگیری از بین خواهد رفت. بنابراین اقدامات زیر توصیه میشود:

• ادامه درمان ضد سل برای مادر
•  توصیه به ادامه شیردهی مادر 
• تجویز ایزونیازید به نوزاد به مدت ۶ ماه
•  تزریق BCG یک هفته بعد از قطع ایزونیازید

اگر پس از ۲ ماه از زمان زایمان، ابتلای مادر به سل ریوی فعال مشخص شده باشد:

•  ادامه درمان ضد سل برای مادر
• توصیه به ادامه شیردهی مادر
• تجویز ایزونیازید به نوزاد به مدت ۶ ماه
• اگر واکسن BCG در بدو تولد تجویز شده باشد ، نوزاد ایمن است ، بنابراین پس از اتمام درمان پیشگیری ایمن سازی مجدد ضرورتی ندارد.

سل و HIV

سل و HIV در ۲۰۰ >CD4 تظاهرات بالینی، شبیه سل اولیه است یعنی PPD منفی، اسمير اكثرا منفی و CXR فاقد کاویته میباشد. سرفه و خلط خونی کمتر شایع است. تب و کاهش وزن شایعتر است. پلورال افيوژن سلی در بیماران HIV مثبت می تواند دوطرفه باشد.

CXR طبیعی ردکننده سل فعال در افراد HIV مثبت نیست. در مبتلایان به HIV انجام PPD هر ۶ ماه توصیه می شود. شروع درمان پیشگیری در افراد HIV مثبت در موارد زير (البته پس از رد ابتلاء به بیماری سل فعال) الزامی است:

• در افراد PPD مثبت با هر میزان اندوراسیون
• افرادی که قبلا سابقه PPD مثبت داشته و درمان و پیشگیری مناسب نشده اند.
• افرادی که در تماس با بیمار مبتلا به سل ریوی قرار گرفته و اسمیر مثبت هستند.
• افرادی که در CXR آنها شواهد سل گذشته وجود دارد ولی درمان کافی نگرفته اند.

نکته مهم: در مبتلایان به HIV در صورتی که PPD با هر میزان اندوراسیونی مثبت باشد پیشگیری با ایزونیازید به مدت ۹ ماه توصیه می شود.

ریفامپین سطح خونی داروهای ضد HIV به خصوص مهارکننده های پروتئاز را پایین می آورد. در این موارد می توان از یکی روشهای زیر استفاده کرد :

•  استفاده از ریفابوتین به جای ریفامپین 
• شروع درمان ضد HIV پس از پایان مرحله حمله ای درمان سل 
• حذف ریفامپین از رژیم ضد سل و استفاده از ایزونیازید، پیرازینامید و اتامبوتول به مدت ۱۸ تا ۲۴ ماه

نکاتی در مورد تست توبرکولین

واکنش توبرکولین نشان دهنده میزان حساسیت است نه میزان مصونیت و قطر اندوراسیون شدت بیماری را نشان نمی دهد. اگر بیمار در عرض ۷۲ ساعت پس از انجام PPD مراجعه نکرد، حداقل پس از یک هفته آزمون تکرار می شود. در افراد مسن که آزمون PPD منفی است تکرار آن با ۵ واحد پس از یک هفته کمک کننده است.

معمولا ۱۰ سال پس از تلقيح BCG در بدو تولد، واکنش آزمون توبرکولین منفی می شود (در این هنگام، واکنش ۱۰ میلی متری مثبت تلقی می شود و نباید به حساب BCG گذاشته شود). آزمون توبرکولین قويا مثبت در کودکان به ویژه کودکان خردسال یک یافته ارزشمند و قابل اعتماد در تشخیص بیماری سل است.