تشخیص فیستول و فیشر مقعدی

در این پست آموزشی قصد داریم درباره ی تفاوت های فیشر مقعدی و فیستول مقعدی و راه های درمان آن ها مطالبی را در اختیار اعضای مداسمارت قرار دهیم .

فیستول مقعدی

فیستول آنال به معنای ایجاد یک مجرا و مسیر از کانال مقعدی به سطح پوست پرینه است . فیستول می‌تواند به صورت منفرد یا چند تایی ایجاد شود .

از عوامل ایجاد کننده فیستول می توان به موارد زیر اشاره کرد :

  • آبسه های آنورکتال
  • تروما
  • بیماری کرون
  • فیشر یا شقاق
  • کارسینوما
  • رادیوتراپی
  • عفونت‌های ناحیه آنورکتال

تشخیص فیستول و فیشر مقعدی

علائم و نشانه‌های فیستول مقعدی شامل موارد زیر است:

  • ظهور یک مجرا در اطراف مقعد
  • خروج ترشحات چرکی از مقعد
  • درد
  • تورم
  • خونریزی
  • اسهال
  • پوست پوسته شدن نواحی اطراف مقعد

در بعضی از مواقع مسیر ایجاد شده هنوز به سطح پوست نرسیده در نتیجه در زیر سطح پوست ایجاد تورم می‌کند .

فیستول های مقعدی به چهار شکل ظاهر می گردند :

فیستول intersphincteric در این نوع مجرای ایجاد شده از درون اسفنکتر داخلی مقعد عبور کرده و بین اسفنکتر داخلی و خارجی ادامه مسیر داده و در نهایت به سطح پوست پرینه بازمی‌گردد. حدود ۷۰ درصد از فیستول های مقعدی از این نوع هستند .

فیستول transsphincteric در این نوع مجرای ایجاد شده از درون اسفنکتر داخلی و خارجی عبور کرده و وارد فضای ایسکیورکتال شده و در نهایت به سطح پوست پرینه بازمی‌گردد. حدود ۲۵ درصد از فیستول های مقعدی از این نوع هستند .

فیستول suprasphincteric در این نوع مجرای ایجاد شده بین اسفنکتر داخلی و خارجی حرکت کرده و با عبور از بالای عضله پوبورکتالیس وارد فضای ایسکیورکتال شده و در نهایت به سطح پوست پرینه بازمی‌گردد. حدود ۵ درصد از فیستول های مقعدی از این نوع هستند

فیستول extrasphincteric در این نوع برخلاف سه نوع دیگر مسیر ایجاد شده از دیواره رکتوم شروع شده و بعد از عبور از عضله بالابرنده مقعدی به پوست ناحیه پرینه باز می شود حدود یک درصد از این نوع هستند .

معاینه ، فیستولوگرافی ،سونوگرافی، CT اسکن و MRI از جمله اقدامات تشخیصی به حساب می‌آیند . جراحی تنها راه درمانی در فیستول های مقعدی است در مواردی که فیستول به دلیل آبسه به وجود آمده ابتدا باید آبسه تخلیه شده و با آنتی بیوتیک درمانی آن را کنترل کرد. در صورت برطرف نشدن آبسه با این روش جراحی اندیکاسیون می یابد .

برای جراحی فیستول با بیمار باید در پوزیشن لیتاتومی و تحت بیحسی اسپاینال قرار گیرد از چند نوع روش جراحی جهت درمان فیستول های مقعدی استفاده می‌شود که کاربردی ترین آنها شامل فیستولوتومی و فیستولکتومی است باید توجه داشت در هر روشی که استفاده می شود باید حداقل آسیب به اسفنکتر‌های مقعدی به ویژه اسفنکتر خارجی وارد گردد .

فیستولوتومی

از این روش در فیستول های سطحی استفاده می‌شود یعنی فیستول هایی که مسیرشان به سطح پوست نزدیک است همچنین مسیر فیستول باید به گونه‌ای باشد که فقط فیبرهای تحتانی اسفنکتر خارجی را درگیر کند در غیر این صورت و در مواقعی که مسیر فیستول فیبر های بالاتر اسفنکتر خارجی را درگیر می‌کند این روش کنترل اندیکاسیون دارد .

به این منظور یک پروژه جهت شناسایی مسیر ، وارد فیستول می گردد، سپس توسط کوتر یا چاقو روی پروب را شکاف داده تا به مسیر فیستول برسیم.

 در صورت وجود بافت گرانوله غیرطبیعی در مسیر فیستول این بافت های اضافی توسط یک کوتر ظریف تراشیده می‌شود (بافت‌های تراشیده شده ممکن است به پاتولوژی فرستاده شوند). زخم جهت خروج ترشحات باز گذاشته می‌شود . ناحیه با یک پانسمان پوشانده می گردد . زخم بعد از مدتی ترمیم خواهد شد . در فیستولوتومی احتمال آسیب به اسفنکترهای مقعدی و در نتیجه بروز بی اختیاری دف کمتر از سایر روش هاست.

تشخیص فیستول و فیشر مقعدی

فیستولکتومی

فیستولکتومی به معنای برداشت کامل تمام مسیر فیستول است این روش در فیستول های که به سطح پوست نزدیک نیستند مثل فیستول های suprasphincteric اندیکاسیون دارد.

 بدین منظور برش از سطح سوراخ خارجی فیستول که به سطح پوست باز شده شروع می‌شود و تا سمت مقعد ادامه می‌یابد . مسیر فیستول به همراه قسمت های کمی از بافت های اطراف خارج می گردد . در صورت برداشت قسمت زیادی از اسفنکتر خارجی مقعد ، سوراخ داخلی فیستول باید بخیه گردد . بستن کامل زخم بستگی به نظر جراح دارد . گاهی از گرافت های پوستی برای انسداد منطقه استفاده می شود .

عوارض فیستولکتومی

  • بی اختیاری دفع (ناشی از آسیب اسفنکترهای مقعدی به ویژه اسفنکتر خارجی)
  • آسیب به عصب پودندال
  • احتباس ادراری
  • خونریزی
  • ترومبوز هموروئید
  • درد
  • تنگی کانال مقعدی
  • فیستول رکتوواژینال

به جز روش‌های فوق تکنیک دیگری مثل Seton گذاری، فلپ و تزریق چسب بیولوژیک به داخل مسیر فیستول وجود دارد که رواج کمتری دارد.

فیشر مقعدی

فیشر مقعدی یا شقاق به معنای پارگی شکاف در اپیدرم کانال مقعدی است که از خط دندانه ای به حاشیه و لبه های مقعد کشیده می‌شود. آنان می تواند به شکل اولیه یا ثانویه ایجاد گردد در نوع اولیه عواملی مثل تروما ، زایمان ، عبور مدفوع سفت و سخت در ایجاد آن نقش دارند . فیشر ثانویه در ارتباط با سایر شرایط سیستماتیک بدن نظیر بیماری کرون ، لوسمی ،  آنمی آپلاستیک ، عفونت های خاص و وسیع در مبتلایان به HIV است .

علائم فیشر آنال شامل موارد زیر است :

  • درد و اسپاسم در ناحیه مقعدی حین و پس از دفع مدفوع
  • خونریزی (در بیش از ۷۰ درصد بیماران)
  • فیبروزه شدن منطقه
  • یبوست

تشخیص فیستول و فیشر مقعدی

مشاهده موضع و نیز آنوسکوپی از جمله روش‌های تشخیصی در فیشر آنال به حساب می آیند . فیشر های حاد طی ۶ هفته التیام می یابد ولی فیشر های مزمن معمولاً نیاز به مداخله جراحی دارند . درمان های حمایتی شامل پماد بی حس کننده و کورتیکواستروئید ، کمپرس گرم و دوش آب گرم ، استفاده از فیبر در رژیم غذایی و رعایت بهداشت ناحیه آنال است . هدف از درمان جراحی کاهش فعالیت و تون عضلانی اسفنکتر داخلی جهت التیام فیشر است ، زیرا فعالیت اسفنکتر داخلی مانع از التیام فیشر می‌گردد . دو روش جراحی در درمان فیشر آنال وجود دارد ؛ گشاد کردن مقعد و شکافتن اسفنکتر داخلی مقعدی . گشاد کردن مقعد امروزه به دلیل عوارضی که دارد انجام نمی شود . مهم ترین آرزوی آن بی اختیاری دائمی در دفع مدفوع است .

با برش قسمتی از اسفنکتر داخلی مقعد میتوان از فعالیت آن کاست، با این کار التیام یافتن فیشر امکان‌پذیر می‌شود . اسفنکتروتومی خود به دو روش قابل انجام است :

اسفنکتروتومی باز

در ابتدا یک اسپکولوم در داخل کانال مقعد گذاشته می‌شود تا محل فیشر و وضعیت آن کاملاً نمایان گردد. تیغه های اسپکولوم باید در ساعت ۱۲ و ۶ قرار گیرند . محل اتصال اسفنکتر داخلی و خارجی با انگشت مشخص می شود . سپس با تیغ بیستوری در طرف راست یا چپ مقعد یک برش در مرز آنها زده می‌شود . سپس با قیچی مخاط روی اسفنکتر داخلی را کنار زده و آن از روی اسفنکتر آزاد می گردد . در مرحله بعد فیبرهای عضله اسفنکتر داخلی از اسفنکتر خارجی جدا می شود . سپس با کمک قیچی برش کوچکی در اسفنکتر داخلی ایجاد می‌شود . این برش معمولاً در نیمه تحتانی اسفنکتر داخلی زده می‌شود . با این کار از تون عضلانی اسفنکتر داخلی کاسته شده و در نتیجه به التیام فیشر کمک خواهد شد . در انتها مخاط توسط نخ کرومیک ٣/٠ بخیه می گردد یا جهت التیام خود به خود باز گذاشته می شود .

تشخیص فیستول و فیشر مقعدی

روش closed lateral subcutaneous sphincterotomy

در این روش جراح یک تیغ بیستوری شماره ۱۱ داخل اسفنکتر داخلی فرو کرده و با زاویه ۹۰ درجه می چرخاند . اینکار فیبر های تحتانی اسفنکتر داخلی را جدا میکند . جراح می تواند حین انجام انگشت خود را در مقعد کرده تا از آسیب احتمالی به مخاط مقعد جلوگیری کند . عوارض اعمال جراحی مربوط به فیشر آنال شامل خونریزی ، بی اختیاری در دفع مدفوع ، تنگی کانال مقعدی ، تاخیر در التیام ، عود مجدد (در ۲۵% موارد) و … است . در مورد فیشر هایی که بعد از انجام جراحی نیز التیام پیدا نمی کنند بهتر است جهت کشف و بررسی علت پاتولوژیک بیماری نمونه برداری انجام پذیرد .

دیدگاه‌ها 0

*
*

پشتیبان آنلاین واتساپ