آپاندکتومی به روش لاپاروتومی و لاپاروسکوپی

در این پست آموزشی قصد داریم مطالبی را در رابطه با جراحی آپاندکتومی و روش های انجام آن در اختیار اعضای مداسمارت قرار دهیم .

آپاندکتومی ( برداشتن زایده آپاندیس )

آپاندکتومی یا به علت آپاندیسیت حاد انجام می شود ؛ یا همزمان با انجام سایر اعمال جراحی مثل لاپاراتومی یا برداشتن کیست تخمدان و … جهت پیشگیری و به شکل پروفیلاکسی صورت می پذیرد .

آپاندیسیت حاد معمولاً به وسیله یک انسداد در لوله و ضایعه آپاندیس به وجود می‌آید ؛

التهاب ناشی از آن به ارگان های اطراف بافت هم تاثیر می گذارد .

درباره تاخیر تشخیص و درمان بیماری ممکن است گانگرن (نکروز) یا پرفوراسیون (سوراخ شدن) آپاندیس و روده ها روی دهد .

فلبیت ، ترومبوز عفونی سیستم وریدی پورت هم می‌تواند به عنوان یک عارضه پیش آید .

علائم و نشانه های آپاندیسیت شامل دردی است که در یک منطقه محدود در ربع تحتانی راست شکم ، میتواند منتشر شده یا متمرکز و لوکال باشد . حالت تهوع و استفراغ ، یبوست یا اسهال نیز از علائم بیماری محسوب می شوند . بالا رفتن شمارش گلبولهای سفید خونی و تب نیز جزو علائم بیماری هستند .

در معاینه بالینی بیمار درد و تندرنس بخصوص به شکل ریباند یا حس و لمس یک توده نبض دار در ناحیه آپاندیس مشهود است .

تنها راه درمانی آپاندیسیت برداشت آپاندیس از طریق جراحی است .

مراحل آپاندکتومی به روش لاپاروتومی

1. ابتدا برشی در ناحیه مک برنی با استفاده از یک تیغ بیستوری ایجاد میگردد .
2. پس از انسیزیون پوست ، چاقوی جراحی تعویض می‌شود .
3. عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر لیگاتور می‌شوند .
4. به ترتیب لایه‌های زیر جلد ، فاشیا ، عضله و پریتوئن با استفاده از قیچی متز و هموستات باز می شوند .
5. ممکن است مقداری مایع آزاد در حفره شکم وجود داشته باشد ؛ که به دلیل احتمال عفونی بودنش باید با ساکشن آن را تخلیه نمود .
6. زائده آپاندیس در دسترس قرار می گیرد .
7. آنگاه زائده آپاندیس با ببکاک از بخش انتهایی گرفته می‌شود .
8. مزوآپاندیس جهت دسترسی به شریان آپاندیس سوراخ می شود .
9. شریان آپاندیس مشخص و لیگاتور می گردد .
10. قسمت انتهایی آپاندیس با نخ کرومیک یا سیلک در دو نقطه لیگاتور می گردد . سپس توسط کوتر یا قیچی ، آپاندیس در نقطه زیر گره جدا میشود .
11. شمارش گاز ، نخ و وسایل انجام می شود و به ترتیب لایه ها از پریتوئن به پوست دوخته می شود .
12. ضمن اینکه در تمام مراحل خونریزی‌ها کنترل می گردند تکنسین جراحی ضمن ایجاد اکسپوژر مناسب در هر موقعیت وسایل لازم اعم از ابزار جراحی نخ و گاز را در اختیار جراح قرار می‌دهد .
13. در انتها زخم توسط پانسمان استریل بسته می‌شود . گاهی بسته به نظر جراح یک درن پنروز یا کاروگیت در موضع جراحی قرار داده می شود .

آپاندکتومی به روش لاپاراسکوپی

در بیماران چاق ، بیماران جوان و در موارد مشکوک به آپاندیسیت به ویژه در زنان سنین باروری ، استفاده از روش لاپاروسکوپی نسبت به لاپاراتومی و جراحی باز برای انجام آپاندکتومی ارجح است .

در لاپاروسکوپی ، میزان عفونت زخم و چسبندگی های داخل شکم پس از عمل نسبت به روش باز کمتر است.

در حالی که در روش جراحی باز میزان بروز آبسه داخل لگنی پس از آپاندکتومی نسبت به روش لاپاروسکوپی مختصری کمتر است .

برای انجام عمل آپاندکتومی از طریق لاپاروسکوپی ، بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ ۳۰ درجه قرار می‌گیرد. محل پورت ها می تواند متفاوت باشد .

بعد از پنوموپریتوئن ، یک تلسکوپ ١٠ میلیمتر از طریق پورت ۱۰ میلیمتر از بالای ناف وارد فضای پریتوئن می شود .

در این عمل معمولا از دو کانولای کاری ۵ و ۱۰ میلیمتری استفاده می‌شود. یکی از کانولاها (۵ میلیمتر) در ربع تحتانی چپ درست در امتداد خط میدکلاویکولار ، کانولای دیگر ۱۰ میلیمتر در فضای هایپوگاستریک درست بالای سمفیز پوبیس زده می‌شود .

به دلیل نزدیکی کانولاها به هم برای جلوگیری از برخورد ابزارها به یکدیگر باید فاصله کانولاها حداقل ۵ سانتی متر ( ترجیحا ١٠سانتی متر) از یکدیگر باشد.

در بسیاری از موارد به جای پورت و ربع تحتانی چپ از یک کانولای ۵ میلیمتر در ناحیه ربع فوقانی راست شکم استفاده می‌شود .

مراحل عمل

• هنگام شروع عمل بیمار باید در پوزیشن ترندلنبرگ ۳۰ درجه قرار گیرد . تخت مقداری به سمت چپ متمایل شود تا بقیه روده ها از محل آپاندیس دور شده و اکسپوژر کافی به آپاندیس ایجاد شود .
• با کمک گرسپر آپاندیس را گرفته و با لیگاشور ، کوتر یا تیغه هارمونیک مزانتر را از آن جدا کرده و شریان آپاندیس مشخص می‌شود .
• شریان آپاندیس توسط کوتر یا لیگاتور یا کلیپس یا لیگاشور قطع می‌گردد . سپس پایه ی آپاندیس توسط همولاگ یا نخ جراحی یا آندولوپ ، یا استاندار لیگاتور و آپاندیس قطع می‌شود .
• چنانچه سایز آن کوچک باشد از پورت ۱۰ میلیمتر خارج می شود؛ در غیر این صورت ابتدا داخل کیسه پلاستیکی گذاشته شده و سپس از طریق همان پورت خارج می‌شود . برای بیرون کشیدن آپاندیس در صورتی که آپاندیس بتواند به طور کامل داخل پورت ۱۰ میلیمتر قرار گیرد ؛ از گرسپرهای تروماتیک (مثل کروکودیل) نیز می توان استفاده کرد .

نکته

گاهی اوقات تنه و سر آپاندیس دچار نکروز شده و انتهای آن از بین رفته و احتمال سوراخ شدن آن وجود دارد .

برای جلوگیری از سوراخ شدن آپاندیس ابتدا با کمک استاپلر ، نخ آندولوپ یا همولاگ انتهای آپاندیس را می بندیم ؛

آن را جدا کرده و بعد از آن مزانتر را جدا می کنیم به این روش آپاندکتومی Retrograde گویند .

مراقبت های بعد از جراحی

• بعد از مدتی تغذیه معمولی دهانی می گردد .
• جهت تسکین درد ، فقط از مسکن های خوراکی استفاده می شود .
• عوارض احتمالی
• آسیب روده ای یا آسیب به سایر ساختارهای اطراف
• آبسه های داخل شکمی
• عفونت سطحی زخم (بیشتر در جراحی باز رخ می دهد)
• فیستول کولون